Evaluación Nutricional: Métodos, Indicadores y Composición Corporal

Cribado Nutricional

Precisión y Efectividad

Un buen método de cribado nutricional debe ser: preciso (con alta sensibilidad, especificidad y validez), efectivo, fiable o reproducible, práctico y estar relacionado con protocolos específicos.

Herramientas de Cribado

• MUST (Malnutrition Universal Screening Tool): Considera el IMC, la pérdida de peso en los últimos 3-6 meses y el efecto de la enfermedad aguda en los últimos 5 días. Alta fiabilidad en pacientes hospitalizados e institucionalizados.
• NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002): Evalúa el IMC, la reducción de la ingesta en la última semana, la pérdida de peso en los últimos 3 meses y la gravedad de la enfermedad.
• VGS (Valoración Global Subjetiva): Se basa en la historia clínica y la exploración física.
• MNA (Mini Nutritional Assessment): Diseñado para personas mayores. Considera la movilidad, la pérdida de peso en los últimos 3 meses, el estrés o enfermedad aguda en los últimos 3 meses y la presencia de problemas neurológicos.

Métodos Automatizados de Cribado Nutricional

• CONUT (Control Nutricional): Utiliza datos de filiación, del episodio y analíticos como la albúmina sérica (proteínas), el colesterol (calórico) y los linfocitos (depleción proteica y defensas).
• FILNUT: Emplea la prealbúmina, que es más sensible que la albúmina. Valores bajos preceden al estado de desnutrición.

Evaluación de la Ingesta

Ámbitos de Evaluación

• Nacional: Hojas de balance (no tienen en cuenta el desperdicio).
• Familiar: Cesta de la compra, recordar cantidades de 1 a 7 días y pesar.
• Individual: Por un encuestador o por el evaluado.

Métodos Retrospectivos

• Cuestionario de 24 horas: Realizado por un entrevistador entrenado.
• Frecuencia de consumo: No cuantitativo.
• Historia dietética: Abarca un largo periodo de tiempo.

Métodos Prospectivos

• Registro diario: No interviene la memoria.
• Observación directa.

Alimentación habitual: Se evalúa mediante recordatorio de 24 horas. Para estudios de población, se utiliza el recordatorio de 24 horas o el cuestionario de frecuencia de consumo. El patrón alimentario se estudia con el cuestionario de frecuencia de consumo. Para estudios de balance, se emplea el registro diario o el registro de frecuencia de consumo.

Exploración Física

Signos de deficiencias nutricionales en diferentes partes del cuerpo:

• Cabello: Deficiencia de proteína o energía.
• Cara: Despigmentación (riboflavina, niacina o piridoxina); facie lunar (proteína).
• Ojos: Palidez (hierro, ácido fólico, vitamina B12); manchas de Bitot, xeroftalmia, queratomalacia (vitamina A); palpebritis (riboflavina o niacina).
• Labios: Estomatitis (riboflavina, piridoxina, hierro); queilosis (riboflavina o niacina).
• Lengua: Edema (proteína); lengua magenta (riboflavina); papilas atróficas (fluor).
• Dientes: Fluor.
• Encías: Vitamina C o proteína.
• Glándulas: Agrandamiento del tiroides (yodo); parótidas (proteína).
• Piel: Xeroftalmia (vitamina A, ácidos grasos esenciales); hiperqueratosis folicular (grasas esenciales, vitamina C); petequias (vitamina C o K); dermatitis (niacina).
• Uñas: Hierro.

Composición Corporal

Componentes principales del cuerpo humano:

• Carbono (C): 50%
• Oxígeno (O): 20%
• Hidrógeno (H): 10%
• Nitrógeno (N): 8.5%
• Calcio (Ca): 4%
• Fósforo (P): 2.5%
• Potasio (K): 1%

Componentes Corporales

• Masa magra: Peso corporal sin grasas.
• Agua: 61-55%
• Grasa: 14-36%
• Proteína: 19-12%
• Minerales: 6-5%

Hormonas que Influyen en la Composición Corporal

• Corticosteroides: Reducen la masa ósea.
• Hormonas tiroideas y paratiroideas.
• Hormonas sexuales: Más agua y más grasa.
• Insulina: Aumenta la grasa.

Masa de tejido activo: 30-65% del peso corporal total.

Análisis de Orina

• pH urinario normal: 4.5-8.
• Proteína: Hasta 150 mg/24 h en adultos.
• Albúmina: No debe superar los 30 mg/24 h.
• Detección de exceso de proteínas: Tiras reactivas.
• Métodos más exactos: Turbidimetría y calorimetría.
• Glucosa en orina: Siempre es anormal.
• Cuerpos cetónicos: La cetonuria (presencia de cuerpos cetónicos en la orina) se da en situaciones de ayuno prolongado y en la deficiencia insulínica, donde se produce un incremento del metabolismo de los ácidos grasos.
• Bilirrubina y urobilinógeno: La bilirrubina es el producto final del metabolismo de los glóbulos rojos, y el urobilinógeno es su producto de degradación por bacterias de la flora intestinal.

Análisis de Sangre

Fórmula Roja

• Conteo eritrocítico.
• Hematocrito: Porcentaje de sangre compuesta por eritrocitos.
• Hemoglobina: Cantidad de esta proteína expresada en mg/dl.

Índices Eritrocíticos

• Hemoglobina corpuscular media (HCM): Cantidad de hemoglobina depositada en los eritrocitos.
• Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): Cantidad de hemoglobina relacionada directamente con el eritrocito.
• Velocidad de sedimentación globular (VSG): Precipitación de eritrocitos en una hora.

Fórmula Blanca

• Leucocitos: Encargados de destruir agentes infecciosos.
• Leucograma: Neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos, monocitos.
• Recuento total de linfocitos (RTL): Un valor inferior a 1500 indica depresión de la inmunidad, que puede ser resultado de desnutrición proteica.

Glúcidos

• Glucemia: Medida de la concentración de glucosa libre. Un valor superior a 126 mg/dl indica hiperglucemia.
• Curvas de glucemia: Test de tolerancia a la glucosa.
• Hemoglobina glicosilada: Muestra el nivel medio de azúcar en los últimos 3 meses.

Proteínas Plasmáticas

• Albúmina sérica: Mantiene la presión osmótica del plasma y transporta hormonas y enzimas.
• Transferrina: Se une al hierro y lo transporta al hueso. Una concentración baja indica infección, y una concentración alta, deficiencia de hierro.
• Prealbúmina: Se une a la tiroxina. Es un mejor marcador para cambios agudos en pacientes.
• Proteína transportadora de retinol (RBP): Buen marcador de desnutrición. Su síntesis depende del zinc y transporta la vitamina A. Se metaboliza en el riñón.
• Urea: Producto final del metabolismo proteico. El síndrome urémico se caracteriza por náuseas y vómitos. La urea se eleva si hay un exceso de proteínas en la dieta o insuficiencia renal.

Medidas Antropométricas y Otros Conceptos

Las medidas antropométricas son estudios nutricionales directos. Un método de cribado es efectivo cuando demuestra una mejor evolución si se implementa una intervención. El tamiz neonatal es un ejemplo de análisis de muestra de sangre. La poliuria puede indicar diabetes, mientras que la oliguria puede ser signo de deshidratación o insuficiencia renal.

La presencia de glucosa en orina es siempre anormal. La pentosuria puede aparecer ocasionalmente en personas que han ingerido una cantidad excesiva de xilosa. La hipercolesterolemia se define por cifras superiores a 200 mg/dl con triglicéridos por debajo de 200 mg/dl.

Diferencias y Enseñanzas de FILNUT y CONUT

Ambos sistemas, FILNUT y CONUT, utilizan información de los servicios de admisión y del laboratorio central para emitir una señal de alerta que advierte de la necesidad de una valoración nutricional completa en pacientes en riesgo. El CONUT asigna una puntuación de 0 a 12, y el personal entrenado realiza una valoración del riesgo nutricional basada en esa puntuación. Utiliza dos parámetros bioquímicos (albúmina sérica y colesterol) y uno inmunológico (linfocitos totales). FILNUT clasifica el riesgo y detecta pacientes que CONUT podría pasar por alto al valorar la prealbúmina o las proteínas totales en ciertos casos, además de puntuar la albúmina, los linfocitos y el colesterol como CONUT.

Fases del Déficit de Hierro

1. Agotamiento de los depósitos de hierro, caracterizado por una reducción de la ferritina sérica.
2. Compromiso del aporte de hierro a los tejidos, con aumento de la concentración sérica de transferrina y de la protoporfirina eritrocitaria libre.
3. Reducción de la hemoglobina.
4. Anemia microcítica hipocrómica.

Componentes e Inconvenientes de la Bioimpedancia (BIA)

La BIA es menos precisa que la antropometría clásica en la estimación de la masa libre de grasa (MLG) y el agua corporal total (ACT). Debe utilizarse en la población para la que se desarrolló. No se pueden utilizar diferentes equipos. Puede haber problemas con marcapasos.

Ventajas de la BIA

• Poco costosa.
• Portátil.
• Sirve para personas encamadas.
• Poca variabilidad entre observadores.
• Útil en estudios poblacionales.
• Buenas medidas en adultos sanos.

Perfil lipídico: Triglicéridos (TGL) < 150 mg/dl, colesterol total (CT) < 200 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL 40-60 mg/dl.

La impedancia bioeléctrica de 50 a 100 kHz mide tanto el agua intra como extracelular, y de 1 a 5 kHz mide solo el agua extracelular. La pérdida de peso en ayuno en ausencia de glucosa es rápida inicialmente, con conversión de aminoácidos a glucosa en el hígado, y luego se produce cetosis lentamente.

La excreción urinaria de creatinina se utiliza para calcular la masa muscular, que representa el 49% de la MLG. Un varón excreta 23 mg/kg en 24 horas, y una mujer, 18 mg/kg.

El índice de masa corporal (IMC) es un indicador de obesidad, pero el diámetro sagital es mejor para estimar la grasa perivisceral que el índice cintura-cadera. Siempre es mejor medir más pliegues.

El peso es un marcador indirecto. El peso ideal (PI) se calcula como: altura en cm - 100. Según la Metropolitan Life, PI = 50 + 0.75 * (talla en cm - 150).

DEXA (Absorciometría dual de rayos X) es una técnica de imagen.

El índice nutricional (IN) relaciona el peso actual con el peso deseable en relación con la altura. Un IN inferior al 90% indica malnutrición.

Consideraciones de la BIA en la práctica clínica: Mide bien el ACT y la MG en personas sanas. En la ictericia obstructiva, hay bilirrubina en la orina. La primera etapa en la deficiencia de hierro es la disminución de la ferritina sérica. La cetonuria se da en situaciones de ayuno prolongado. La pentosuria es propia de judíos asquenazíes y es benigna. En la deficiencia insulínica, se produce cetonuria.

Deficiencia de hierro: Conjuntiva pálida, atrofia papilar en la lengua, estomatitis angular.

Test de respuesta múltiple: En el cuestionario de 24 horas, el paciente va pensando en cada alimento. La historia dietética no es apropiada en sujetos sin un patrón alimentario definido. El cuestionario de advertencia es un cuestionario de frecuencia.

Signos carenciales de vitamina A: Manchas de Bitot, piel seca.

Un método de cribado debe tener fiabilidad, es decir, ser reproducible. Signos en dientes y encías: Grupo 1: esmalte moteado, encías esponjosas. Grupo 2: caries, desgaste, hipoplasia del esmalte, erosión del esmalte. Grupo 3: La MG en lactantes es del 15%, y en adultos, del 28%. En el modelo de 4 compartimentos, la proteína se mide por el balance de nitrógeno (AAN).

Estimación de la composición corporal: Las frecuencias de 50 a 100 kHz miden mejor el ACT. La BIA distal usa frecuencias de 50 y 800 kHz.

Un hematocrito es el porcentaje de sangre formado por eritrocitos. La técnica del potasio 40 (40K) toma el potasio como referencia del tejido magro, pero no sirve en niños. Se sabe que cada kg de MLG contiene 68.1 mmol/kg en hombres y 64.1 mmol/kg en mujeres. MLG = 376 * peso corporal (PC). a) Medición directa de la radiación emitida por 40K. b) Medición del potasio intercambiable mediante la dilución de 40K utilizado como marcador e inyectado por vía intravenosa (C1V1 = C2V2).