Evaluación Integral de la Película Lagrimal: Estructura, Función y Pruebas Diagnósticas Oculares

La Película Lagrimal: Estructura y Función

La lágrima es un fluido esencial para la salud ocular. Posee una característica de 48D (Dioptrías) y cumple funciones vitales:

• Impide la desecación de la superficie ocular.
• Aporta oxígeno (O₂) a la córnea.
• Posee función bacteriostática gracias a componentes como la lisozima y la gammaglobulina.

Composición y Capas de la Película Lagrimal

La película lagrimal tiene un grosor total de 7-10 µm y se organiza en tres capas principales:

1. Capa Lipídica (Externa)

Esta capa, con un grosor aproximado de 0,1 µm, es la más externa y evita la evaporación excesiva y el derrame de la lágrima. Es secretada por:

• Glándulas de Meibomio: Aproximadamente 50 en el párpado superior y 25 en el inferior.
• Glándulas de Zeiss: Ubicadas en el margen del párpado, segregan a la porción del folículo piloso.
• Glándulas de Moll: Vierten su contenido a las pestañas cercanas.

2. Capa Acuosa (Intermedia)

Constituye el mayor volumen de la lágrima. Su función principal es oxigenar la lágrima y la córnea. Es secretada por:

• Glándula Lagrimal Principal: Aporta el 90% del volumen acuoso.
• Glándulas Lagrimales Accesorias (Krause y Wolfring): Aportan el 10% restante. Se localizan en el fondo del saco conjuntival y el borde tarsal (aproximadamente 20-40 glándulas).

La inervación de esta capa proviene del nervio lagrimal y de una rama del nervio pterigopalatino.

3. Capa Mucosa (Interna)

Esta capa es la más interna, en contacto directo con el epitelio corneal. Es generada por las células caliciformes, que producen *glicosaminoglicanos* (mucinas) en el Retículo Endoplasmático (RE) a partir de proteínas y azúcares (sacáridos). Su función es permitir que la capa acuosa se adhiera a la superficie hidrofóbica de la córnea.

Clasificación de las Lágrimas

Lágrimas Basales

Lubrican y nutren la superficie ocular de forma continua. La producción diaria es de 0,75 a 1,1 gramos.

Lágrimas Reflejas

Resultado de la irritación de la córnea, conjuntiva o mucosa nasal.

Lágrimas Psíquicas (Emocionales)

Provocadas por emociones. Contienen hormonas como prolactina, adrenocorticotropina y leucina (encefalina).

Mecanismo de Drenaje Lagrimal

Del volumen total de la lágrima, el 25% se evapora y el 75% se drena a través del sistema de vías lagrimales. Del volumen drenado, aproximadamente el 60% es eliminado por el canalículo inferior.

Métodos de Evaluación y Diagnóstico Ocular

La evaluación de la película lagrimal es crucial para el diagnóstico del ojo seco y otras patologías de la superficie ocular.

Test de Tiempo de Ruptura Lagrimal (BUT)

Se utiliza fluoresceína (FS) y se monitorea la película lagrimal bajo luz azul de cobalto. Un tiempo menor a 10 segundos se considera anormal.

Test de Tiempo de Ruptura Lagrimal No Invasivo (NBUT)

Se realiza sin tinción, generalmente con un queratómetro o un topógrafo que proyecta un patrón de rejilla sobre la córnea. El tiempo normal es de 18 segundos.

Analizador de Lágrima (Tearscope)

La luz del tubo ilumina la superficie ocular y, por reflexión, se observa el reflejo sobre la córnea para evaluar la estabilidad de la película.

Reflexión Especular y Evaluación Lipídica

Técnica de iluminancia realizada mediante biomicroscopio. Permite observar la calidad de la capa lipídica por coloración:

• Gris/Azul: Capa delgada.
• Púrpura/Rojo: Capa estable o grasa.

También se clasifica por patrón:

• Marmóreo: 10-50 nm, capa lipídica delgada.
• De Flujo: 50-80 nm, capa estable.
• Amorfo: 80-90 nm, capa lipídica gruesa.
• Coloreada: Mayor espesor lipídico.

Observación de Glándulas de Meibomio

Se realiza con biomicroscopio para verificar si las glándulas están taponadas o limpias. La disfunción de Meibomio (observada a menudo con iluminación difusa) es una causa principal de ojo seco evaporativo y blefaritis.

Tinción con Rosa de Bengala

Se aplica con anestesia. Tiñe las células epiteliales necróticas y desvitalizadas de la conjuntiva y la córnea.

Tinción con Verde de Lisamina

Se utiliza con un filtro amarillo en la lámpara de hendidura. Tiñe específicamente el epitelio conjuntival dañado.

Test de Schirmer

Consiste en doblar una tira de papel de filtro en forma de 'L' e insertarla en el tarso inferior durante 5 minutos. La interpretación es:

• 10-30 mm: Normal.
• Mayor a 30 mm: Hipersecreción acuosa refleja.
• Menor a 5 mm: Hiposecreción acuosa basal.

Observación del Menisco Lagrimal

Se mide la altura del menisco lagrimal:

• Zona central: 0,2 - 0,4 mm.
• Zona periférica: 0,1 - 0,2 mm.

Hilo Rojo Fenol

Mide la producción lagrimal. Un resultado normal es de 10-20 mm en 5 segundos.

Test de Desaparición del Colorante (TDC)

Se instila fluoresceína al 2% y se mide el tiempo que tarda en desaparecer del fondo del saco conjuntival (tiempo normal: 3-5 minutos).

Test de Jones

Se instila fluoresceína en el fondo del saco conjuntival y se recoge con un hisopo en el meato inferior de la nariz para evaluar la permeabilidad de la vía lagrimal.

Procedimiento de Irrigación y Sondaje de la Vía Lagrimal

Este procedimiento permite conocer el punto de obstrucción de la vía lagrimal. Consiste en dilatar el punto lagrimal del ojo en estudio, introducir una cánula e inyectar 5 cc de suero salino.

1. El paciente debe estar recostado o con la cabeza reclinada hacia atrás.
2. Instilar una o dos gotas de Proparacaína en el punto lagrimal.
3. Preparar el material de inyección con la cánula adecuada.
4. Dilatar los puntos con un dilatador.
5. Introducir la cánula en el punto a examinar. Observar la permeabilidad.

Interpretación de Hallazgos

• Vía normal: No se produce reflujo de líquido por el punto por donde ha sido introducido ni por el opuesto. El paciente nota el suero en la garganta o nariz.
• Obstrucción en el canalículo superior o inferior: Todo el líquido refluye por donde es inyectado. Al inyectar por el punto opuesto, la vía puede ser permeable si el otro canalículo es normal.
• Obstrucción en el canalículo común (porción lateral): Todo el líquido refluye por donde es inyectado, y lo mismo sucede al inyectar por el otro punto lagrimal.
• Obstrucción en el canalículo común (porción medial) o en el saco lagrimal: El suero refluye por el punto lagrimal contrario al punto por el que se irriga.
• Obstrucción en la unión del saco con el conducto o en el propio conducto nasolagrimal: Al inyectar, parte del contenido refluye por donde se inyecta, pero la mayoría refluye por el punto contrario, y el paciente no nota el líquido en la nariz o en la garganta.