Evaluación Clínica Integral en Salud Mental: Diagnóstico, Formulación y Planificación

Componentes Clave de la Evaluación Clínica y Formulación de Casos

Este documento detalla los elementos esenciales para una evaluación clínica completa y la formulación de un caso en el ámbito de la salud mental. Incluye:

• Datos biográficos y clínicos del paciente.
• Listado de problemas, condiciones y antecedentes relevantes.
• Objetivos del paciente.
• Análisis topográfico del problema (frecuencia, intensidad, duración, línea base).
• Análisis funcional de los problemas (lo que el paciente hace, siente y piensa).
• Identificación de antecedentes y consecuentes de las conductas problemáticas.
• Evolución del problema.
• Diagnóstico clínico.
• Formulación del caso (hipótesis de origen, hipótesis de mantenimiento, contraste de hipótesis).
• Objetivos de tratamiento por problemas específicos.
• Plan de tratamiento detallado.

Diagnóstico Multiaxial y Problemas Asociados

Esta sección aborda los diagnósticos según el sistema multiaxial, incluyendo trastornos clínicos y problemas psicosociales y ambientales.

Eje I: Trastornos Clínicos y Otros Problemas que Pueden ser Objeto de Atención Clínica

• Problemas de relación:
  • Z63.8: Problemas paterno-filiales.
  • Z63.0: Problemas conyugales.
  • F93.3: Problema de relación entre hermanos.
• Problemas relacionados con abuso y negligencia:
  • T74.2: Abuso sexual del niño.
  • T74.1: Abuso físico del adulto.
  • T74.2: Abuso sexual del adulto.
• Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica:
  • Z91.1: Incumplimiento terapéutico.
  • Z63.4: Duelo.
  • Z55.8: Problema académico.
  • Z56.7: Problema laboral.
• Z03.2: Sin diagnóstico en Eje I o Eje II.

Eje IV: Problemas Psicosociales y Ambientales

Esta categoría describe los problemas que pueden influir en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los trastornos mentales.

• Problemas relativos al grupo primario de apoyo (a nivel familiar).
• Problemas relativos al ambiente social.
• Problemas relativos a la enseñanza.
• Problemas laborales.
• Problemas de vivienda.
• Problemas económicos.
• Problemas de acceso a servicios sanitarios.
• Problemas de interacción con el sistema legal.
• Otros problemas psicosociales y ambientales.

Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG)

La Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) es una medida de la gravedad global de la enfermedad mental y el funcionamiento social, laboral y psicológico.

30. La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones, o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (por ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida), o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (por ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).

40. Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (por ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante), o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).

50. Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantener trabajo).

60. Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o escuela).

70. Algunos síntomas leves, bien en general.

Trastornos Relacionados con Sustancias

Esta sección enumera criterios diagnósticos para diversos trastornos relacionados con el uso de sustancias.

• F10.00: Criterios para la intoxicación por alcohol.
• F16.70: Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (Flashbacks).
• F15.3: Criterios para la abstinencia de anfetaminas.
• F12.00: Criterios para la intoxicación por cannabis.
• F14.3: Criterios para la abstinencia de cocaína.
• F11.3: Criterios para la abstinencia de opiáceos.
• F13.3: Criterios para la dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.