Evaluación Clínica y Desarrollo en la Primera Infancia: Claves para Profesionales

Evaluación Clínica en la Temprana Infancia

Evaluación del Recién Nacido (Primeros Dos Meses)

La evaluación del recién nacido es fundamental para descubrir las peculiaridades y aptitudes de cada bebé. Es importante tener en cuenta que el recién nacido es un ser dotado de capacidades sensoriales y relacionales. Por ejemplo, es capaz de seguir objetos con la mirada desde los pocos minutos de vida extrauterina.

Posee un olfato rico y discriminativo, siendo capaz de reconocer a la madre por el olfato a los pocos días de nacer, por la voz a la tercera semana y por la vista a la quinta semana. Además, tiene la capacidad para influir en el ambiente y modificarlo de forma activa, como cuando llora para comunicar sus necesidades a la madre.

Cuando el recién nacido presenta algún tipo de déficit, es crucial evaluarlo no solo para identificar dicho déficit, sino también para conocer las aptitudes que están sanas y así poder orientar una intervención temprana.

Por lo tanto, el objetivo de la evaluación neonatal es conocer las aptitudes peculiares de cada niño para orientar a los padres sobre cómo manejarlo y optimizar la relación precoz del niño con su entorno. También sirve para detectar de forma temprana signos de alarma que indiquen un desarrollo anómalo.

La evaluación de un recién nacido requiere experiencia en el manejo de niños de esta edad y una sensibilidad para captar las señales que el niño emite. También se necesita cierta aptitud para calmar al bebé que no sepa calmarse por sí solo, aunque esta aptitud no se puede objetivar.

Es crucial saber cuál es el momento adecuado para evaluar al niño. No es recomendable hacerlo inmediatamente antes de comer, porque estará nervioso, ni inmediatamente después, porque se dormirá.

En este sentido, debemos hablar del concepto de estado de conciencia, introducido por Prechlt y Beintena (1964). Se refiere a la capacidad que tiene el niño para reaccionar a los estímulos modificando el nivel de activación del organismo.

Se considera que el nivel de conciencia es una condición neurofisiológica individual que se puede objetivar a través de la conducta y que se mantiene estable durante un determinado estado. El examen neurológico debería hacerse en estado de vigilia y no debe prolongarse más de 10-15 minutos, ya que los bebés pasan rápidamente de un estado a otro, pudiendo enfadarse y llorar repentinamente. Además, al evaluar al niño, hay que tener en cuenta las condiciones ambientales: la sala no debe tener una iluminación excesiva ni ruidos, y la actitud del evaluador debe ser relajada y tranquila, sin prisas.

Las técnicas de exploración del recién nacido empezaron a adquirir importancia a mediados del siglo XX, especialmente a raíz de la publicación del Test de Apgar (1953). Este test, que se sigue aplicando en los hospitales después del nacimiento, es una prueba de cribado que evalúa el estado fisiológico del recién nacido según cinco parámetros:

• Ritmo cardíaco.
• Respiración.
• Reflejos.
• Tono muscular.
• Color de la piel.

Este test se puntúa sobre 10, por lo que cada parámetro vale 2 puntos. Un niño normal suele obtener 8 o 9 puntos al nacer y luego alcanza el 10. Una puntuación baja en el Test de Apgar puede ser un indicador de anomalías en el desarrollo.

Otra prueba que apareció a mediados del siglo XX fue el Test de Graham (1956), un test de conducta para neonatos desarrollado para diferenciar niños normales de niños con lesión cerebral.

En cuanto a instrumentos, tenemos la Escala de Evaluación Neonatal de Brazelton (1973, revisada en 1984), que se caracteriza por requerir la participación activa del niño en una serie de actividades. Tiene 37 ítems y, aunque el niño puede dar varias respuestas a cada ítem, solo se puntúa la mejor. Este test es interesante porque en cada ítem se controla el nivel de conciencia del niño.

Distingue seis estados de conciencia:

• Sueño profundo o sueño tranquilo.
• Sueño ligero o sueño activo: el sueño en el que se mueve.
• Estado somnoliento: no está ni despierto ni dormido.
• Estado de alerta o de vigilia tranquila: el niño está despierto, tranquilo y atento.
• Estado de vigilia activa: está despierto y con considerable actividad motriz, siendo este el estado idóneo para examinarlo.
• Estado de llanto.

Explora siete variables:

• Habituación a estímulos perturbadores intermitentes: por ejemplo, dar golpecitos intermitentes en la mesa.
• Orientación: respuesta a estímulos visuales o auditivos del entorno.
• Motricidad: tono muscular, actividad motora y movimientos de defensa.
• Variabilidad de estados: irritabilidad y labilidad de conciencia (si el niño se enfada o llora fácilmente, no sería lábil).
• Regulación del Sistema Nervioso: reacciones ante el examinador y capacidad de autorregulación.
• Estabilidad: temblores, sobresaltos y cambios de coloración de la piel.
• Reflejos.

Otra de las cosas que se evalúa es la interacción entre la madre y el niño. Para evaluar esta interacción, se utiliza principalmente la observación, y se han diseñado sistemas de observación para evaluar las conductas de interacción precoces. Por ejemplo, una de las situaciones más estudiadas es el momento del amamantamiento, donde se puede evaluar la calidad de las interacciones como las vocalizaciones (si la madre habla al niño y si este emite algún sonido), las miradas, el contacto corporal, el ritmo de succión, etc.

Últimamente, están apareciendo escalas que evalúan las actividades parentales, basadas en la hipótesis de que la forma en que la madre percibe al niño es un predictor de su desarrollo futuro.

Evaluación del Desarrollo en la Primera Infancia (Hasta los 2 o 3 Años)

Es un proceso a través del cual obtenemos información clínica para responder a retrasos del desarrollo y generar estrategias de intervención.

Generalmente, se pretende obtener una medida global del desarrollo del niño, pero también sirve para ver el nivel de funcionamiento de cada área o para valorar los cambios producidos a lo largo del tiempo.

El interés por evaluar el nivel de desarrollo en la primera infancia se inició con la evaluación de la inteligencia infantil, en concreto a partir de los trabajos de Binet y Simon a principios del siglo XX.

A partir de los años 20, empezaron a construirse escalas para preescolares y lactantes, y Gesell publicó sus primeros trabajos. Algunas de estas escalas son:

Instrumentos de Cribado

Pretenden identificar de manera rápida y fácil cualquier retraso o alteración del desarrollo. Son útiles para aplicar a grandes poblaciones, pero no sirven para generar diagnósticos.

• a) Test de Denver: explora el desarrollo, la capacidad auditiva, la articulación, la visión, el ambiente en el hogar y la salud en la comunidad.
• b) DISC (Inventario Diagnóstico para el Cribado de Niños): divide la exploración psicomotriz en gruesa y fina, e incluye la evaluación de la atención y la memoria.
• c) MCDI (Inventario del Desarrollo Infantil de Minnesota): cuestionario que rellenan los padres y describe las conductas del niño entre los 6 meses y los 6 años (evaluación más allá de la primera infancia).

Escalas Generales del Desarrollo

Conocidas como Baby Test, sirven para diagnosticar. Todas proporcionan un cociente general de desarrollo, equivalente al CI.

• a) Escala de Evaluación del Desarrollo de Gesell (1976): Gesell sentó las bases de la evaluación del desarrollo infantil y desarrolló el concepto de diagnóstico evolutivo de la conducta, que implica observar determinadas conductas en los niños y compararlas con normas tipificadas. Esta escala considera cuatro áreas del desarrollo:

- Conducta motora. - Conducta adaptativa. - Conducta personal social. - Lenguaje.

Estas conductas se llevan a cabo en edades clave, consideradas etapas básicas en la maduración:

- 4 semanas (1 mes). - 16 semanas (4 meses). - 28 semanas (7 meses). - 40 semanas (10 meses). - 12 meses. - 18 meses. - 24 meses. - 36 meses.

• b) Escalas Bayley de Desarrollo Infantil (1933, última revisión 1993): proporcionan una medida adecuada del desarrollo del niño y se utilizan tanto para uso clínico como para investigación. Tienen tres subescalas:

- Escala mental. - Escala de psicomotricidad. - Registro de conducta.

Se aplican desde 1 mes hasta 3 años y 6 meses, tanto a niños normales como a prematuros, autistas y con deficiencias mentales. Se obtiene un índice de desarrollo mental y un índice de desarrollo psicomotor, además de edades equivalentes.

• c) Escalas de Desarrollo Psicomotor de la Primera Infancia de Brunet-Lèzine (1978): parten de los trabajos de Gesell y exploran cuatro áreas, proporcionando niveles de desarrollo:

- Desarrollo postural. - Coordinación óculo-manual. - Lenguaje. - Socialización.

Conceden un valor de día a cada ítem superado, calculando el cociente de desarrollo (por ejemplo, 45 días superados equivalen a una edad de 1 mes y medio). Esta escala es muy utilizada.

• d) Inventario de Desarrollo Batelle de Newborg (1989): identifica niños con retraso en el desarrollo y evalúa el desarrollo de niños con deficiencias. Analiza cinco áreas:

- Personal-social. - Adaptativa. - Motora. - Lingüística. - Cognitiva.

Recaba información de tres fuentes:

- Aplicación del test. - Observación del niño en entornos naturales. - Entrevistas con personas relacionadas con el niño.

Escalas del Desarrollo Cognitivo

• a) Escala de Desarrollo Sensoriomotor de Casati-Lèzine (1968): basada en la teoría de Piaget sobre el desarrollo de la inteligencia, evalúa el periodo sensoriomotriz, que abarca seis estadios:

- 0 a 1 mes: ejercicios reflejos. - 1 a 4 meses: reacciones circulares primarias. - 4 a 8 meses: reacciones circulares secundarias, desarrollo de imitaciones sistemáticas. - 8 a 12 meses: coordinación de esquemas. - 12 a 18 meses: reacciones circulares terciarias, conductas activas de imitación, exploración y experimentación. - 18 meses en adelante: juego simbólico.

• b) Escalas Ordinales de Desarrollo Psicológico de Uzgiris-Hunt (1975): también basadas en la teoría de Piaget, se construyeron para estudiar los efectos del entorno en el desarrollo del niño. Suponen que la competencia de los niños está en la organización jerárquica de habilidades y sistemas. Estudian las secuencias de desarrollo del niño y tienen seis subescalas correspondientes a los seis estadios de Piaget del periodo sensoriomotor.

La Evaluación del Temperamento

La evaluación del temperamento infantil parte de la hipótesis de que el desarrollo de la personalidad del niño es el resultado de la interacción entre sus características individuales y su entorno.

Se han dado muchas definiciones sobre qué es el temperamento, pero todas tienen puntos en común:

• Se manifiesta en la temprana infancia.
• Tiene carácter constitucional y hereditario.
• Es objetivable y tiene cierta continuidad en el tiempo.
• Puede ser influido por el entorno.

La teoría más importante en el estudio del temperamento es la de Thomas, Chess y Birch (1968). Proponen un modelo de estructura del temperamento para la temprana edad con nueve dimensiones:

• Actividad: componente motor de la conducta, intensidad de las reacciones ante desconocidos y nuevos alimentos, y movilidad general.
• Regularidad: ritmicidad de horarios para dormir y despertar, comer y funciones esfinterianas.
• Aproximación-retraimiento: respuesta inicial ante nuevos estímulos o personas desconocidas.
• Adaptabilidad: a nuevos estímulos y situaciones.
• Reactividad: intensidad de la respuesta a estímulos sensoriales y movimientos provocados.
• Sensibilidad: nivel de intensidad del estímulo necesario para provocar respuestas en el niño.
• Calidad del humor: cantidad de respuestas alegres y positivas en contraste con las negativas.
• Distraibilidad: efectividad con la que estímulos extraños pueden interferir en la dirección de la conducta.
• Atención-persistencia: tiempo que una actividad puede ser mantenida (atención) e insistencia en dicha actividad a pesar de las dificultades (persistencia).

A partir de estas dimensiones, los autores clasificaron a los niños en tres grupos:

• Niño fácil.
• Niño difícil.
• Niño de reacción lenta.

La mayoría de instrumentos para evaluar el temperamento son cuestionarios, pero su validez y fiabilidad aún no están demostradas, por lo que se utilizan poco.