Etapas del Proceso de Atención de Enfermería: Valoración y Diagnóstico

Etapa de Valoración

Es el primer paso en la identificación del problema. Se reúne la información para formarse una idea clara del estado de salud, comprender problemas y tomar decisiones.

Fases de la Valoración

Recogida de Datos

Los datos deben ser completos, multifocales, validados por varias fuentes, recogidos adecuadamente, objetivos y con información adecuada.

La fuente puede ser primaria (el propio paciente) o secundaria (historia clínica).

El Documento

• Evitar la omisión de datos.
• Identificar dudas.
• Actualizar la información.
• Áreas de información:
  • Identificación del sujeto.
  • Valoración del estado de salud.
  • Identificar su percepción de la situación.

Hay variables que pueden afectar al documento, como el propio sujeto o el modelo que se usa.

Métodos para la Recogida de Datos

• Entrevista
• Observación
• Documentos
• Exploración:
  • Inspección
  • Palpación
  • Percusión
  • Auscultación

Análisis y Síntesis

1. Clasificación de los datos en función del método.
2. Identificación de vacíos.
3. Identificación de respuestas o patrones.

Validación

Confirmación de la información.

• Validación focalizada: específica de un área problemática.

Organización de los Datos

• Datos subjetivos: síntomas.
• Datos objetivos: signos.

Identificación de Patrones

Determinar la información relevante y averiguar cómo se inicia el problema.

Informe y Registro de Datos

Informar de todo lo que sea anormal, de manera breve y evitando connotaciones negativas.

Etapa de Diagnóstico

Surge de la necesidad de etiquetar las respuestas humanas que los enfermeros identifican y tratan.

Valoración / Diagnóstico potencial / Valoración en profundidad / Diagnóstico

Diagnóstico Enfermero

Juicio clínico sobre la respuesta a problemas de salud reales o potenciales. Proporcionan la base para la selección de intervenciones de los enfermeros.

Diagnóstico de Enfermería

Problemas que requieren intervenciones independientes de enfermería.

Problema Multidisciplinar

Requiere la actuación de más de una disciplina.

Principios y Reglas del Diagnóstico

• Mente abierta, dejarse influir por la experiencia y otros profesionales.
• Diagnósticos con evidencias, usar la intuición, pero con evidencia.
• Diagnóstico erróneo = Peligro.
• Más experiencia = Más razón.
• Conocer nuestras cualidades y limitaciones.

Causas de Error de Diagnóstico

• Diagnóstico muy general.
• No incluir el diagnóstico correcto.
• Actuar demasiado rápido al recoger y analizar datos.

Problema de Colaboración

Problema de salud real o potencial que se centra en una respuesta fisiopatológica del cuerpo y los enfermeros son responsables de identificar y tratar en colaboración con los médicos.

Tipos de Diagnósticos de Enfermería

• Focalizado en el problema: Los datos de las personas tienen signos y síntomas. Formato PES, RC / MP.

• Síndrome diagnóstico: Diagnóstico asociado a otro grupo de diagnóstico. Síndrome RC/MP.

• De riesgo: vulnerabilidad a un problema. Formato PS, RiesgoD/MP.

• De promoción de la salud: reconocer cuando se tiene deseo de lograr algo. Formato Disposición para/ MP.