Etapas del Duelo: Modelos de Kübler-Ross y Worden, Intervención en Niños, Adolescentes y Familias

Etapas del Duelo: Modelos de Kübler-Ross y Worden

Modelo de Kübler-Ross

Este modelo describe cinco etapas comunes en el proceso de duelo:

1. Negación y aislamiento: Amortigua el dolor inicial, permitiendo un tiempo para procesar la noticia. Es una defensa temporal que da paso a la aceptación gradual.

   Manejo: Importancia de los rituales.

2. Ira: Rabia, envidia y resentimiento. Surgen los cuestionamientos. La ira puede ser dirigida a cualquier persona o situación, incluso injustificadamente. Puede manifestarse como quejas, dolor, lágrimas, culpa o vergüenza.

   Manejo: No tomar la rabia como algo personal.

3. Pacto o negociación: Ante la dificultad de aceptar la realidad y el enojo, se intenta llegar a un acuerdo para superar la vivencia traumática.

4. Depresión: Al no poder negar más la pérdida, la persona puede experimentar debilidad, pérdida de peso y otros síntomas, invadida por una profunda tristeza.

   Manejo: Evitar frases como "no estés triste". Permitir la expresión del dolor y compartir sentimientos.

5. Aceptación: Inicialmente puede haber una falta de sentimientos. Gradualmente, se empieza a sentir paz, se puede estar solo o acompañado, disminuye la necesidad de hablar del dolor y se retoma la vida.

Un duelo no superado puede convertirse en un duelo patológico.

Modelo de Worden

Este modelo propone fases no necesariamente sucesivas, con tareas a cumplir en cada una para facilitar el trabajo terapéutico. No se busca olvidar al ser querido, sino encontrar una nueva forma de relacionarse con su recuerdo.

El duelo patológico puede surgir cuando hay psicopatología preexistente (ej., psicosis).

El modelo se compone de dos fases:

• Fase aguda de la aflicción: aflicción aguda, conciencia de la pérdida, conservación-aislamiento.
• Fase crónica: cicatrización, renovación.

Fase aguda de la aflicción

1. Aflicción aguda

Se inicia con el fallecimiento. Shock emocional. Duración aproximada de 1 a 3 meses, con variaciones individuales.

Características sobresalientes:

• Incredulidad: Primeras respuestas a la pérdida. "Pesadilla; no está, o de viaje, esto no puede pasarme a mí, es un error." Se alterna entre aceptación y negación, según el nivel de angustia.
• Anulación psíquica: Comprensión temporalmente alterada. Interacción con el medio sujeta a estímulos sensoriales. Memoria sensorial (visual y auditiva) muy activa, hipersensibilidad a la comunicación no verbal.
• Confusión e inquietud: El impacto de la pérdida deja al doliente aturdido y confundido, con sensación de entumecimiento y desorientación.
• Oleadas de angustia aguda: Crisis breves (minutos) de gran angustia, varias veces al día, a menudo desencadenadas por recuerdos del difunto.
• Pensamientos obsesivos: Repetición mental constante de los eventos que llevaron a la pérdida.
• Síntomas físicos.

2. Conciencia de la pérdida

Se acepta intelectualmente la nueva situación. Tras el funeral, cuando los demás retoman sus vidas, el verdadero significado de la pérdida golpea al superviviente. Hay desorganización emocional, menos angustia, pero dolor intenso.

Características principales:

• Ansiedad de separación: Experiencia de aflicción persistente y angustiante. "Déjame verlo aunque sea un segundo, un minuto".
• Estrés prolongado: Aunque haya estrategias de afrontamiento efectivas, el estrés persiste.
• Culpa: Racional (relacionada con la causa de muerte) o irracional "¿por qué no hice o dije?", "debería haber…".
• Rabia, agresividad e intolerancia: Generan conflictos afectivos, ya que son emociones difíciles de tolerar para los demás.

3. Conservación – Aislamiento

Aproximadamente a los 8-10 meses. Puede parecerse a un episodio depresivo. La relación entre muerte y aflicción se desdibuja, y la tristeza puede ser percibida como un cuadro depresivo aislado.

• Aislamiento: La persona prefiere descansar y estar sola, se siente cansada.
• Impaciencia: Duda de su capacidad de recuperación, "cansado de tanto dolor". Siente la necesidad de hacer algo útil para salir adelante.
• Repaso obsesivo: Repaso global de lo sucedido: hechos, comunicación de la noticia, personas que acompañaron, efectos de la pérdida.
• Apoyo social disminuido.
• Necesidad de sueño.

II. Fase crónica

4. Cicatrización

Aceptación intelectual y emocional de la pérdida. Cambio en la visión del mundo para que sea compatible con la nueva realidad. Permite desarrollar nuevas actividades y madurar. No implica que no se vuelva a sentir dolor.

• Reconstruir la forma de ser: Proceso de transformación para "volver a ser" otra persona. Balance entre conceptos previos y actuales, modificados por la tragedia. Utiliza los resultados del balance como cimientos para la reconstrucción.
• Retomar el control de la propia vida: La muerte de un ser querido genera una dolorosa pérdida de control. Retomar las riendas es difícil, lleno de incertidumbre y fracasos. Se inicia con el cuidado personal (físico, actividades diarias). Se recupera una visión positiva de sí mismo y del mundo.
• Abandono de roles anteriores: Los roles del fallecido son asumidos por otros miembros del sistema. El doliente debe asumir esos roles, un proceso difícil y doloroso.
• Búsqueda de significado: Surgen respuestas filosóficas o religiosas. Acto de fe más que de experiencia: muerte como rito de paso, "se va a un lugar mejor". Es complicado encontrar un sentido a la muerte.
• Cerrando el círculo: Reconstrucción del mundo en tres dimensiones: realidad, sentido de vida y personalidad. Se completa como persona con una nueva dimensión del Yo. Se reestablece una nueva relación con el ser querido, a través de su representación.

5. Renovación

Ya logró recuperar la forma de verse a sí misma y a su mundo con un sentido positivo.Ha logrado encontrar sustitutos para la persona u objeto perdido (cualquier cosa que interese al individuo o le dé un sentido y propósito, no necesariamente un rol sustituto), se logra la fase final del duelo.
Viviendo para sí mismo:Cuando los lazos de apego son rotos definitivamente, gracias a esa renovada concepción del Sí mismo y del mundo, la persona comienza a vivir para ella.
Aprendiendo a vivir sin;Para poder sobrevivir los cambios acaecidos en las tres dimensiones de su mundo (realidad, sentido de vida y personalidad) llevan al deudo a excluir al ser querido fallecido del mismo.Aprende a estar sin él.Se trata de un fenómeno difícil, no exento de dolor y con periódicas rebeldías.
Reacciones de aniversario:Reacciones y síntomas semejantes a los experimentados durante las fases iniciales del duelo
duelo anticipado:se reconoce diagnostico, solo tiene tratamiento paleativo.
LOS NIÑOS Y EL DUELO Sugerencias para acompañar a un niño que ha perdido un ser querido:
Ser completamente honesto con el niño/a: En menores de tres años la muerte es algo provisional y reversible. Explicar con ejemplos de la naturaleza.
Permitir que participe en los ritos funerarios
Animarle a expresar lo que siente:fácil si expresa en familia. Temores frecuentes son si él causó la muerte, si le pasará eso a él y quién lo va a cuidar.
Respetar su manera de afrontar la pérdida: frecuente son los cambios de carácter, alt. en el sueño, el apetito. Puede jugar a morirse.
Mantenerse física y emocionalmente cerca del niño.
DUELO EN EL ADOLESCENTE
Se pide a menudo a los adolescentes ser fuertes: incluso a veces que sostengan el dolor de otros, lo que hace que renuncie a su propio duelo (duelo congelado). Se le pide que se comporte "como adulto".
La adolescencia suele ser ya una etapa difícil: además de los cambios de su etapa, deben hacer frente a la pérdida de un ser querido. Es necesario apoyo afectivo.
Puede faltarles ayuda: si no la encuentra en su familia, busca a sus amigos, que en temas de la muerte se sienten impotentes o pueden ignorarlo.
Conflictos de relación: sent de culpa.proceso de duelo algo más difícil.
Signos que indican que un adolescente necesita más ayuda: depresión, dificultades para dormir, baja autoestima, fracaso escolar e indiferencia, deterioro en relaciones familiares y de amistades, conductas de riesgo (OH, drogas), negación del dolor.
ACERCA DE LAS INTERVENCIONES
Duelo normal: la familia elabora el QUIEN se ha perdido, el QUE se ha perdido, en el sentido de los significados y el COMO recuperar lo recuperable.
Duelo bloqueado: La negación a la realidad de la pérdida, la evitación del trabajo de duelo, el bloqueo emocional-cognitivo se manifiesta a través de conductas, percepciones ilusorias.
Duelo complicado: pensar ante la aparición de síntomas o conductas de riesgo sostenidas en el tiempo y de intensidad riesgosas para la salud dentro de un contexto de pérdida.
Duelo patológico: la persistencia o intensidad de los síntomas ha llevado a alguno de los miembros de la familia, o a varios, a detener la vida.

Duelo familiar y Resiliencia familiar (Michel Delage)

Considerar aspectos estructurales. El duelo cambia los patrones de relación, por lo que cambia la estructura de la familia.
Si a eso se agrega el dolor por la pérdida y los profundos sentimientos de tristeza, rabia y angustia, culpa, etc., se observa que las personas de la familia tienden a aislarse.
El aislamiento impide que los adultos de la familia contengan las angustias de los hijos o entre la pareja.
Hay desajuste en los roles, las jerarquías, los limites y fronteras
Eso lleva a que la familia se desestructura y puede llevarla al caos. A esto Delage le llama “Trampa Traumática”.
Resiliencia familiar:familias resilientes ante el duelo fueron aquellas que expresan sus sentimientos entre ellos, reacomodan sus roles y utilizan su red de apoyo afectivo hasta que logran reacomodarse a la nueva homeostasis.

Manejo: (siven para construir objetivos)

Recuperar la homeostasis perdida, y permitir abiertas expresiones de dolor y tristeza de tal manera que la familia, como un TODO, sea capaz de sostener y sobrellevar el dolor.
Use técnicas expresivas en formato familiar; incluya técnicas de arte y de juego; establezca rituales para “hablar/estar/comunicarse con …” la representación de la persona fallecida: ejemplo, prender una vela cuando el niño “le habla” y luego apagarla; visitas al cementerio; ritualizar las fechas aniversario, etc.
Promover que la familia acepte la realidad de la pérdida, que logre la reestructuración de los roles, jerarquías, límites y fronteras y activen sus redes de apoyo afectivo (por ejemplo: familia extensa, amigos)
obj. general:Que el paciente al final de la terapia logre elaborar el duelo.
Objetivos específicos
-Integrar experiencia dolorosa -Generar habilidades en expresión afectiva (dolor)-Generar estrategias de afrontamiento efectivas
 Estrategias de intervención:Propuestas de trabajo ¿Psicoterapia? ¿Objetivos terapéuticos? Determina con quién se trabajará (niño/a, diadas, familia, padres)
Indicaciones: Psicoeducación,Coordinaciones: con profesores, psicopedagoga, neurólogo,…
Derivaciones o Interconsulta.
denuncia o medidas de proteccion, trabajo interdisciplinario, recomendaciones, psicoterapia:tipo,frecuencia,orientacion teorica coherente con objetivos.
Objetivos con el niño:Alivio de síntomas específicos,Facilitar la expresión del niño (sentimientos [pena, rabia, etc.], secretos, etc.),Integrar experiencias dolorosas,Recuperar el control sobre el cuerpo y el ambiente,Corregir percepciones distorsionadas

Desarrollar:Nuevas soluciones o alternativas para pensar y actuar.Sentimientos de seguridad, confianza y bienestar.Sentimientos de respeto (espacio físico- emocional).La capacidad de tener relaciones interpersonales apropiadas y confiables.Promover el autocuidado 

Objetivos con la familia:Promover el cuestionamiento de la estructura familiar y la emergencia de una estructura que permita a la familia una mejor delimitación de subsistemas, roles y funciones (reestructuración):Establecimiento de límites y fronterasDesequilibramiento (poder)Complementariedad (hacia una visión circular)Co- construir elementos transgeneracionales vigentes en la pauta relacional de la familia y las creencias que la sustenta.Promover la escucha activa y la empatía entre miembros
Psicoeducación

HIPOTESIS ESTRUCTURAL:
Cambios tipo 2: cambios permanentes afectan la estructura y funcionalidad del sistema a través de intervenciones paradójicas
Estructural: Las intervenciones desde una perspectiva sistémica familiar se centran en las relaciones dentro de la familia entera en lugar de en un individuoexclusividad de una familia está determinada por transacciones repetitivas idiosincráticas que forman patrones de funcionamiento familiar
Límites de un subsistema: constituidos por las reglas que definen quiénes participan, y de qué manera. La función que cumplen estos reside en proteger la diferenciación del sistema
subsistemas con límites internos y fronteras con el exterior:subsistemas poseen límites constituidos por un set de reglas que definen los participantes de los subsistemas y cómo es la participación de los sujetos
1)Límites rígidos:miembros  aislados, existe poco espacio para la negociación y acomodación son autoritarios. El acceso entre los subsistemas es restringido osea impermeable 
2)Límites claros:son necesarios para un buen funcionamiento familiar, permitiendo el intercambio y contacto apto entre subsistemas sin interferencias indebidas
3)Límites difusos: familias que se apoyan y se involucran cuando no es necesario. La diferencia entre subsistema se pierde, hay demasiada negociación y acomodación, perdida de independencia y autonomía. Los padres sacrifican el sistema conyugal por los hijos, y los hijos tienen dificultad para experimentar y relacionarse con otros,invasivo,difusos,permeables.
1)Familias aglutinadas: Límites difusos entre subsistemas y fronteras rígidas. Problema de uno es de todos,abandono de autonomia,resonden con intensidad,poca diferenciacion
2)Familias desligadas: Límites y fronteras rígidas, con excesiva individualidad,poco sentido de lealtad y pertenencia,poco sentido de recibir ayuda,no responden cuando es necesario, no se llevan a cabo funciones protectores de la familia
3)familia funcional:limite claro y flexible,cumplen con roles y regas todos.
1)Subsistema conyugal: dos adultos se unen y formar una pareja y luego  una familia, que trae consigo un conjunto de valores y expectativas que deben negociar entre sí para formar este nuevo sistema
2)Subsistema parento-filial: este incluye la crianza de los hijos y las funciones sociabilizadoras. El niño aprende y obtiene recursos, a su vez aprende a valorar la autoridad
3)Subsistema Fraterno:  hermanos.se apoyan entre sí y aprenden los unos de los otros, elaborando sus pautas de interacción para negociar, competir y cooperar
La jerarquía familiar:organización del sistema basada en el poder y la habilidad de tomar decisiones dentro de éste. Organización mantenida por todos los integrantes de la familia y está estrechamente relacionada con los roles parentales y ordenamiento jerarquico dentro del sistema
Conflictos de Jerarquía
1)Lucha de poder: Cuando las posiciones de status jerárquico son confusas o poco claras, llevan a una pugna, que sería un esfuerzo de aclarar las posiciones dentro de la jerarquía de una organización.
2)Coaliciones entre diferentes niveles jerárquicos que tienen duración en el tiempo
3)Parentalización: asignación de un rol parental a uno o más hijos, o bien, el hijo asume este rol
Roles:demarca la posición entre los miembros de la familia.Patrones de conducta, por medio de los cuales la familia asigna funciones necesarias,Única manera de organizar la estructura de la familia.
Asignación de roles familiares: basados en contextos culturales circundantes, estratos socioeconómicos, periodos históricos, aspectos interaccionales y elementos estructurales :rol afectivo e intrumental($$)
Alianzas y coaliciones:ruptura de limites entre subsistema forman.
Alianza: relación entre dos personas pertenecientes a un sistema familiar en la que se entregan unión y apoyo mutuo, sin estar dirigida contra nadie
Coalición: proceso de acción conjunta de dos o más miembros de una familia en contra de otra persona. Minuchin plantea  que es normal la existencia de coaliciones, siempre y cuando no se perpetúen en el tiempo, ya que provocarían un quiebre en el sistema familiar.
Familia disfuncionalEstresor excede la adaptación de la familia y sus mecanismos de afrontamiento; las necesidades de los miembros no son adecuadamente satisfechas. ,Se caracteriza por rigidez del sistema. Valores familiares priman por sobre individuales o viceversa ,Ritmo del cambio durante las transiciones es demasiado lento o demasiado rápido
Familia funcional:Transacciones sirven a las necesidades de los sujetos en la familia y de la familia como unidad.,Estructuras adaptables y bien definidas.,Patrón de interacción es funcional cuando la organización estructural de un sistema se adecua a las exigencias de los contextos evolutivos y sociales que le corresponden.
Clasificaciones de patología:Patología de los límites,Sistemas aglutinados vs desligados (límites porosos o rígidos).,valores familiares por sobre individuos (intrusión) / valores individuales por sobre los familiares (mayor distancia)Patología de las alianzas,Desvío de conflicto o chivo expiatorio y coaliciones a través de generaciones inapropiadas,Patrones de desviación de los conflictos (Chivo expiatorio),Patología de las tríadas
Coaliciones intergeneracionales permanentesPatología de la jerarquíaSíntoma: falta de adecuación entre la estructura presente y requerimientos de desarrollo

Abuso sexual:Desde Exposición a situaciones de connotación sexual a violación, y facilitación a la prostitución y producción de material pornográfico
Maltrato físico: Golpes dirigidos al cuerpo Leve, moderado, grave
Negligencia infantil: Omisión de cuidados y protección
maltrato emocional:testigo vif
1)DETECCION:actua centrada en familia y  niño que evite aparición de malos tratos, potenciando factores protectores y reduciendo factores de riesgo.Por comportamiento desajustado del niño o cambios en él; por signos o lesiones físicas; porque el menor lo devela
2)PROTECCIÓN:Primer objetivo y el cual debe mantenerse durante todo el proceso: Que la familia logre PROTEGER al niño/a de nuevas vulneraciones de derecho.Si no hay protección se deben trabajar otras estrategias para garantizar dicha protección:medidas a través de Tribunales de Familia,coordinación con otros profesionales y organizaciones del microsistema
3)TERAPIA REPARATORIA:Resignificar la situación traumática (sólo si está garantizada la protección), tanto en el niño/a como con su familia.Que los padres logren desarrollar competencias parentales: especialmente las vinculares, protectoras y reflexivas.Valores, creencias en torno al MI y la violencia,Competencias Parentales. ,Parentalidad Positiva.
OBJETIVOS:resignificar situacion traumatica del niño(maltrato)
-expresar emociones a adultos de manera asertiva
-fortalecer competencias parentales:vinculares,reflexivas,protectores,formativas.
-desarrollar autoestima
-desarrollar capacidad de mentalizar a los hijos
fortalecer imagen de si mismo
que la madre sea capaz de vincularse a traves del apego seguro
paciente al finalizar logre manejar sus emociones
TERAPIA REPARATORIA INDIVIDUAL
-evaluar areas impactadas x el trauma
-autoconcepto,autoimagen
significado dado por los hechso(significado familiar o individual)
emociones y sentimientos asociados al trauma
se plantean obj individuales y familiares en torno a areas afectadas x el trauma:
-tecnica narrativa,arteterapia y gestaltica
tecnicas narraticas (externalizacion del trauma(mocion,sentimiento o problema)
bandeja de arena:juego permite que paciente retrate problematica y este retrato o imagen se convierte en el lenguaje del terapeutica,niños traumatizados necesitan y anhelan expresar ematicas que le dan miedo y bandeja de arena provee lugar seguro.organiza autonarracionaciones los cuales asi construye significado, el juego en la arena permite indagar situaciones presentes proyectando intensas emociones en un contexto seguro, entrega experiencias de control como resultado de la crisis y del trauma que genera una perdida del sentido de control lo que genera sentimientos de frutracion y miedo por endde aca se le da control al niño, favorece integracion de si mismo ya que permite llegar a ser capaz de aceptar dificultades y vivir ambiguedades y contradicciones e la vida con otros y que se relaciona con habilidades de mayor acomodacion y reorganizacion de signifiados de si mismo y el mundo.
titeres: desarrolla empatia y estrategias de resolucion de problemas para el,otros y para el ambiente ya que facilita en el niño la expresion de emociones y experiencias permitiendo sentir aspectos + y - incorporando aspectos de si mismo y de os otros.exresion de conflictos, sentimientos y fantacias.
monstruos: modelamos escultura o dibujo exteriorizado lo que eso significa para ellos y lueg lo rompemos
retrautoria: nuevo gion o contratrama dirigida a la vision de si mismo y del futuro. hay conclusiones terribles y sobre si mismos modos diferentes de ver eventos donde implica una importante consecuencia por ende yo co-creo una historia de identdad alternativa cambiando la persepcion de si misma y relacion de los sueños de uno.
carta de despido, carta a otros niños, receta para ser feliz, cuentos.

tecnicas intervencion familiar:
objetivos: mentalizar a hijos e involucrarse afectivamente con sus hijos.
video feedback:sirve para abordar relacion padre/madre-hijo o cuidador
-odisea:analisis de video sobre parentalidad + ejercitacion y retroalimentacion donde se filma una interaccion con juego libre con una diada y luego se realiza la sesion de retroalimentacion al adulto.se fortalece habilidad parental,desarrollo del vinculo y buen trato.
juego familiar:(bandeja de arena,titeres,juego de mesa,palos chinos,rol player) incluir retroalimentacion,modelado,tareas indicaciones.