Estructuras Psicopatológicas: Un Enfoque Integral

Introducción a las Estructuras Psicopatológicas Fundamentales

Sabemos muy poco acerca de cómo se originan las crisis existenciales, de las que se ocupan psiquiatras y psicólogos clínicos, y de cómo podemos resolverlas. Cuanto más se aproximen las explicaciones a lo que ocurre en el cerebro, mejor se podrán comprender las enfermedades mentales y más cerca se estará de ayudar a los enfermos mentales, aunque difícilmente se podrán solucionar dichas enfermedades.

Aproximarse a una explicación implica poder captar del modo más exacto posible la vivencia de la persona (resonancia interna de lo vivido) que designamos enfermo. El único camino para poder captar de ese modo sus vivencias es estar cerca de él, acompañarlo. Para ello también debemos estudiar su contexto biográfico y sociocultural. No se puede aspirar a curar porque en psicopatología no hay nada curable.

Es más positivo trabajar en un ambiente relacional que en uno terapéutico. Es una actitud profesional el hecho de participar emocionalmente de los relatos del enfermo, de vivenciar conmociones e impactos afectivos provocados por sus vivencias, pero al mismo tiempo hay que tener conocimiento y aprender a valorar las situaciones de un modo racional e intelectual. Esta es la capacidad de desdoblarse.

El objeto de estudio de la psicopatología es un ser humano enfermo y solamente obtendremos información coherente si aceptamos a la persona seriamente, siempre que venga por iniciativa propia y rechazar a aquellos que son enviados por familiares, amigos, etc. Hay que explicar al paciente que el motivo de consulta no es el diagnóstico sino tratar de comprender a la persona en su conjunto. Solo después de vislumbrar la estructura global de la persona, se puede establecer qué clase de enfermo es y entenderse con los demás psicopatólogos.

La psicopatología debe enseñarnos a escuchar, a experimentar cosas dentro de nosotros mismos, a pensar, reflexionar, describir. Este es el punto de partida para las reflexiones diagnósticas que pueden llevar meses, incluso años. Después podremos llegar a la conclusión de que no hay patología sino dolencia de vivir (según CIE 10 la mayoría de pacientes no reúnen suficientes criterios de psicopatología).

Describir, denominar, no debe significar fijación alguna del modo de vivenciar del ser humano que se acerca a la consulta. Hay que huir del diagnóstico porque este fija, es mejor hablar de pautas o formas de comportamiento. La psicopatología debería conducir a la comprensión del hombre total, pero por lo general es meramente diagnosticadora, reduccionista y técnicamente errónea. La psicopatología no debe ser estática, ya que el ser humano está abocado al futuro y por esta razón debe ser dinámica porque además no hay cuadro psicopatológico claro.

En un paciente conviven una parte enferma y otra sana, aunque esta última esté mermada, es necesario potenciar este lado sano para que el paciente pueda convertirse en su propio coterapeuta.

El paciente no tiene síntomas sino que percibe su entorno, vivencia la realidad de acuerdo a su personalidad. Nada de lo que pueda hacer el paciente es absurdo sino que va acorde a su criterio personal, pero muchas veces puede constituir un comportamiento desviado con respecto a las normas del conjunto de la sociedad.

No se puede estudiar fuera del entorno social, porque el paciente no vive aislado del entorno. Una personalidad solo puede desarrollarse normalmente en sociedad, el aislamiento de una persona es un mal signo e indica que puede haber alguna patología.

El vivenciar del ser humano varía de acuerdo a cómo se establezca el diálogo entre él y todo lo que le rodea, en este sentido es donde se producen las variaciones en las manifestaciones psicopatológicas.

La psiquiatría transcultural afirma que hay personas que padecen de un modo similarmente descriptible la psicopatología, es decir, una parte de la psicopatología mayor es muy parecido en todo el mundo independientemente de la raza, religión, cultura…. Existe un fondo común genético muy similar en todos los seres humanos que padecen psicopatología mayor como por ejemplo las manías, la depresión o las esquizofrenias.

El diagnóstico es un complejo proceso de decisión, es la culminación de un proceso científico que puede llevar muchos años. Cuando se diagnostica, se ha desarrollado todo el conocimiento que tenemos sobre un paciente. Los criterios científicos deben ser personalizados porque no hay enfermedades sino enfermos, y la mayoría de los casos exceden con mucho los cuadros clínicos teóricamente establecidos. Para llegar a este punto de inflexión es necesario mucho tiempo de escucha, pero el sistema en el que estamos inmersos no favorece este proceso de acercamiento al paciente sino que suele exigir diagnósticos con gran celeridad.

Estructuras Psicopatológicas Fundamentales I

1. Psicosis como manifestación concomitante de enfermedades somáticas

• Difusa: psicosíndrome orgánico
• Local: psicosíndrome cerebral local
• Aguda: tipo de reacción exógena aguda (drogas)
• Crónico: psicosíndrome orgánico crónico o demencia

2. Reacciones y desarrollos anormales

Son secuelas de experiencias biográficas que suponen sobrecargas

• Reacciones inmediatas: (depresiones reactivas)
• Neurosis: desarrollos anormales a partir de daños acaecidos casi siempre en la infancia y con frecuencia ocultos, a descubrir en la psicoterapia, conflictos no resueltos: adicciones, perversiones.
• Enfermedades psicosomáticas: neurosis que se manifiestan predominantemente en el plano somático.

3. Disposiciones anormales

• Disposiciones anormales de la inteligencia: oligofrenias
• Disposiciones anormales de la personalidad: psicopatías o trastorno de la personalidad

4. Psicosis endógena

• Psicosis afectivas (PMD)
• Esquizofrenias

Estructuras Psicopatológicas Fundamentales II

Según Vallejo Ruiloba, para poder clasificar las enfermedades mentales se necesita cumplir 2 postulados:

1. Definición de universo: hay que clasificar ligado a los conceptos de salud y enfermedad; normalidad y patología.
2. Clasificación del universo psiquiátrico: debe existir la posibilidad de describir los objetos pertenecientes a este grupo.

La utilidad de la clasificación está relacionada con el resultado de su aplicación: pronostica y es terapéutica

Son 3 fases las necesarias para poder desarrollar un sistema de clasificación:

1. 1ª fase: Alfataxonomía: se recopilan los fenómenos pertenecientes a la clasificación y se describen (no se explican). Es importante la construcción de una nomenclatura clara y ordenada.
2. 2ª fase: Se define el dominio o concepto que hay que clasificar y se describen los fenómenos incluidos en él.
3. 3ª fase: Taxonomía: organización de los conceptos en un sistema comprensivo y simple de leyes, que posea una estructura clara y sistemática.

La definición del concepto de enfermedad mental debe hacerse desde 2 perspectivas: la intencional (relata las propiedades del concepto) y la extensional (enumera los objetos pertenecientes a ese dominio).

+La medicina griega establece por primera vez una lista de términos relativa a los trastornos mentales, a los que considera como alteraciones corporales en función de la teoría humoral.

+En la edad media resurgen las teorías extranaturales o mágicas del trastorno mental.

+En el renacimiento las afecciones de la mente son consideradas como alteraciones de la physis individual y equiparadas al resto de las enfermedades humanas. Se desarrollan nuevas nosografías como las de Zacchias y San Vicente de Paul. En el siglo XVI Paracelso influye en la construcción de una nosografía de las alteraciones mentales con base sintomática.

+En el siglo XVIII se acuña el concepto de Enfermedad nerviosa individualizándolas del resto de las enfermedades médicas. A partir de entonces se intensifican los intentos de sistematización y clasificación de los síntomas y las enfermedades mentales.

Para construir la clasificación es muy importante la descripción del objeto a clasificar. La descripción selecciona las características más sobresalientes que definen la enfermedad.

+En la época de Sydenham, se propicia el concepto de clasificación en medicina porque el punto de interés cambia del enfermo a la enfermedad, a favor de síntomas objetivos.

+En el siglo XVIII, tiene un enfoque empirista con una psiquiatría de orientación clínica y el punto de interés vuelve a cambiar a favor del enfermo. Pinel desarrolla una nosografía que introduce el método experimental del modelo botánico y obtiene una clasificación y descripción empíricas apoyándose en los síntomas observados. La principal crítica que recibe es la falta de perspectiva intencional del concepto, así como la ambigüedad y subjetividad en sus interpretaciones de lo observado.

Esquirol modifica la clasificación de Pinel, pero no su metodología: mejora y varía las observaciones psiquiátricas, lo que repercutirá en el aumento del número de subclasificaciones.

La clasificación de Pinel tuvo vigencia hasta mediados del siglo XIX. A partir de entonces apenas hay avances en la definición general del concepto, ni existen criterios que organicen las distintas enfermedades descritas con diferentes amplitudes y puntos de vista.

Una verdadera nosografía ha de seguir una ley o criterio de organización que clasifique y subclasifique los conceptos en grupos cada vez más pequeños.

+En el siglo XIX la nosografía avanza hacia el planteamiento del concepto científico-natural de la enfermedad mental. Se ordena y sistematiza la clínica psiquiátrica y se introducen técnicas de investigación científica. Surge una tendencia a la interpretación anatomoclínica de la enfermedad mental que define que las enfermedades psíquicas no son más que enfermedades del cerebro. Se intenta descubrir las causas específicas para los trastornos mentales sin éxito.

+La escuela clínica alemana describió síndromes con autonomía clínica que no podían ser explicados según formas de estado. Kraepelin dio mucha importancia a la psiquiatría descriptiva y la observación clínica. Desarrolló una nosotaxia cuya base etiológica diferenciaba entre trastornos psíquicos adquiridos o exógenos (delirium o demencia orgánica) y los trastornos psíquicos endógenos o por predisposición patológica (neurosis, reacciones psicógenas y psicosis endógenas: las maníaco depresivas, la demencia precoz y la epilepsia)

+Este punto de vista es la base de la mayoría de las clasificaciones posteriores aunque se ha criticado el curso de la enfermedad como criterio de clasificación y se fueron añadiendo elementos intermedios entre la demencia precoz y la maníaco depresiva.

+Otras escuelas han criticado la existencia de una clasificación en sí por la propia inespecificidad o individualidad del enfermar mental y solo estaban interesadas en la definición de dicho concepto. Aparecieron nuevas teorías o tendencias como el psicoanálisis, el conductismo, la psiquiatría social o la antipsiquiatría. Se abandona el interés por la descripción clínica y se dirige hacia el análisis psicopatológico.

El conocimiento etiológico es escaso en la mayoría de las enfermedades, pero hay muchas aproximaciones nosológicas con criterios basados en la descripción del comportamiento, la exploración y la evolución. Han aparecido sistemas de clasificación que pretenden normalizar la exploración del paciente y homogeneizar los criterios diagnósticos.

En 1893 aparece la CIE que ha ido evolucionando a lo largo de sus distintas versiones, pero su uso estaba poco extendido. Cada país europeo así como EEUU utilizaba su propia clasificación. En 1975 la CIE 9 pactó un número determinado de trastornos y conceptos asociados y solucionó el problema de la nomenclatura creando un glosario de conceptos y términos equivalentes para cada trastorno.

En 1952 aparece la DSM en EEUU, que fue evolucionando inspirándose en la CIE. La DSM III renuncia a la diferenciación psicosis frente a neurosis e introduce el uso de criterios diagnósticos de inclusión y exclusión. La DSM III-R aporta, a los ya existentes trastornos de personalidad y el desarrollo, el retraso mental y el funcionamiento intelectual borderline.

La lucha por la imposición de un sistema u otro tiene difícil solución porque cada uno tiene sus ventajas: la CIE es de uso internacional y compatible con otras partes de la medicina; la DSM tiene criterios y herramientas normalizados. Cada nueva versión de uno u otro intenta compatibilizar ambos sistemas de clasificación al intercambiar el conocimiento entre distintos países, cultural, escuelas psiquiátricas, planteando la definición universal del concepto en sus formas intencional y extensional. Actualmente hay 2 sistemas de uso simultáneo y extendido: DSM IV y CIE 10.

El modelo de clasificación categorial fue útil en un principio para un acercamiento a la ordenación del conocimiento, pero después constituyó el principal problema de las clasificaciones porque es ineficaz para detectar los criterios más relevantes en psiquiatría. Actualmente se debe decidir el criterio más relevante para la organización de todos los trastornos: la psiquiatría no debe jerarquizar los objetos, sino los atributos que describen esos objetos.

Es difícil establecer el límite entre normalidad y patología puesto que esta franja puede ser muy sutil.

No es formalmente correcto el dicho popular Todos estamos un poco locos, pero puede aceptarse a un nivel más o menos elevado de neuroticismo o psicopatía en todos los sujetos. Esto plantea el problema de la categorialidad o dimensionalidad de los trastornos psíquicos.