Estructura y Organización de la Historia Clínica

Documentación de la Historia Clínica

La historia clínica es un documento fundamental con múltiples propósitos: clínico o asistencial, docente, investigador, de gestión y calidad de recursos y procedimientos, y médico-legal (especialmente en casos de negligencia profesional).

Orden de los Documentos en la Historia Clínica

El orden de los documentos en la historia clínica debe ser sistemático para facilitar su consulta y comprensión. A continuación, se presenta un orden común:

1. Hoja clínico-estadística: Incluye datos administrativos y clínicos del paciente.
2. Datos de ingreso: Contiene datos administrativos del paciente, nombre y firma del facultativo que ordena el ingreso, servicios a cargo del paciente y diagnóstico provisional.
3. Informe de urgencias: Identificación del hospital, del paciente, fecha y hora de atención, motivo de consulta, anamnesis, exploraciones físicas, solicitud de exploraciones complementarias, juicio diagnóstico, indicación terapéutica, destino del paciente, fecha y hora de salida, identificación y firma del facultativo.
4. Anamnesis y exploración: Motivo de la consulta, antecedentes de interés, síntomas y datos de exploración física.
5. Evolución clínica: Registro de cambios significativos en la situación general del paciente.
6. Orden de tratamiento: Anotación detallada del plan terapéutico.
7. Interconsulta de atención especializada: Datos de identificación del paciente, motivo de la consulta y datos relevantes.
8. Exploraciones complementarias: Identificación del paciente, número de historia clínica, fecha de solicitud, servicio y firma del médico solicitante.
9. Consentimiento informado.
10. Hoja de anestesia: Identificación del paciente, datos significativos del estudio preanestésico, premedicación y tipo de anestesia utilizada.
11. Hoja operatoria: Identificación del paciente y del equipo de intervención, diagnóstico pre y postoperatorio, tipo de intervención, hora de inicio y finalización.
12. Valoración de enfermería / Control de pruebas: Número de historia clínica, servicios y cama. Valoración de las necesidades básicas de cuidados del paciente e información de interés, gráfica y control de pruebas.
13. Plan de cuidados de enfermería: Necesidades del paciente (anverso) y control de la administración del tratamiento (reverso).
14. Informe de alta: Identificación y domicilio del paciente, servicio y unidad.

Otros Componentes Importantes

• CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos): Datos esenciales para el análisis y la gestión de la información clínica.
• Excepciones en la petición del consentimiento: Situaciones donde no se requiere el consentimiento informado (riesgo para la salud pública, paciente no capacitado, urgencia que no permite demoras).
• HCAP (Historia Clínica en Atención Primaria): Información relativa a la salud de un individuo y su evolución a lo largo de su vida.
• Otros documentos: Ecografías, radiografías, fotografías, resultados de laboratorio (si son muy voluminosos, se utiliza un código).

Documentos Clínicos de Uso Sistemático

• Hoja de exploración y evaluación física.
• Lista de condicionantes y problemas.
• Hoja de evolución o seguimiento.
• Hoja pediátrica y de crecimiento.

Consideraciones Legales

La historia clínica debe cumplir con los siguientes principios:

• Confidencialidad (Art. 7).
• Unicidad (Art. 14.1).
• Almacenamiento seguro (Art. 14.2).
• Veracidad (Art. 14).
• Archivo y protección (Art. 14.4).