Estructura y Clasificación Esencial de Documentos Sanitarios

Características Internas del Documento

Se refieren a la organización de la información o contenido dentro del soporte documental.

• Entidad o Persona: Quién presta la asistencia. Se coloca en la cabecera de los documentos y puede acompañarse del logotipo de la institución o centro asistencial.
• Motivo del Documento: Se refiere al asunto o enunciado por el que se ha elaborado el documento. En las hojas hospitalarias aparece el nombre del documento (Ej.: Hoja Clínico-Estadística, Informe de Alta Voluntaria).
• Contenido o Información: Noticia, petición, etc., que transmite el documento. Se suele hallar en el cuerpo del documento. Puede ser:
  • Textuales: Manuales e impresos.
  • Icónicos: Fotografías y gráficos.
• Lugar de Emisión: Servicio o unidad hospitalaria que elabora el documento.
• Fecha y Hora: Debe constar en los documentos sanitarios.
• Firma: Requisito esencial de validación.

Tipos de Clasificación de Documentos

Según la Originalidad del Contenido

• Primarios: Documento con la información original, que reproduce el contenido completo o íntegro de la misma. Ejemplo: Hoja de Anamnesis y Exploración Física.
• Secundarios: Son compendios que recogen y proporcionan información sobre documentos primarios. Una vez consultados, se requiere iniciar una búsqueda de la literatura primaria a la que hacen referencia. Ejemplo: Revistas donde se resumen descubrimientos científicos, certificados…
• Terciarios: Son los elaborados a partir de los documentos primarios y secundarios. Condensan o elaboran una información resumen o de evaluación. Ejemplo: Informe de alta.

Según el Soporte

• Documento en formato papel (texto escrito a mano o impreso, icónicos como fotografías y gráficos).
• Documentos en películas.
• Documentos magnéticos (cintas de vídeo, audio...).
• Documentos electrónicos (CD-ROM, DVD...).

Según la Difusión

Posibilidad de acceso que tiene el público en general al documento, condicionada por la forma de publicación o edición.

• Editados: Libros, documentos científicos...
• No Editados: Tesis doctorales, comunicaciones a congresos...

Según la Aparición en el Tiempo

Se determina según la frecuencia de publicación.

• Periódicos: Frecuencia periódica (Revistas, Periódicos, BOE, BORM...).
• No Periódicos: Libros, artículos científicos...

Técnicas de Redacción de los Documentos

Según la Forma del Sistema de Registro

Se deben seguir pautas estrictas para asegurar la calidad del registro:

• La escritura debe ser de buena impresión.
• Escribir de forma pulcra y legible.
• No cometer faltas de ortografía.
• Si se usa horario, utilizar el de 24 horas.
• Escribir las menores abreviaturas posibles.
• El texto ha de ser comprensible, sin palabras imprecisas o ambiguas, con frases cortas y claras.
• Se evitarán dejar espacios en blanco, ya que dan sensación de no haber sido usados.
• Todos los registros deben llevar una firma y fecha de quién los ha escrito.

Según el Contenido

Principios fundamentales para el contenido de las anotaciones:

• Precoz: La anotación se realizará cuanto antes.
• Completo: Debe recoger todos los datos importantes; se ha de apuntar todo aquello que sea relevante.
• Objetivo: Se han de escribir hechos, no reflexiones, ni actitudes positivas o negativas hacia el paciente.
• Veraz: No se deben alterar los registros, ni se debe omitir ninguna información importante.