Esquizofrènia i Dolor: Tractament Farmacològic i Analgèsia

Esquizofrènia: Tractament i Simptomatologia

Simptomatologia de l'Esquizofrènia:

• Simptomes Positius: Responen millor al tractament farmacològic: idees delirants, al·lucinacions, imposició del pensament.
• Simptomes Negatius: Pobresa del llenguatge, pèrdua de la capacitat d'experimentar i expressar normalment les emocions, retraïment social, anhedonia (incapacitat per experimentar plaer), apatia, dèficit d'atenció, tendència al suïcidi.

Terapèutica de l'Esquizofrènia

La terapèutica de l'esquizofrènia comprèn:

• Teràpia psicosocial
• Tractament farmacològic: neurolèptics o tranquil·litzants majors, antipsicòtics.

Antipsicòtics Típics

Fenotiazines: Clorpromazina, Levomepromazina, Perfenazina, Flufenazina, Trifluoperazina, Tioridazina.

Tioxantens: Zuclopentixol, Flupentixol.

Butiferones: Haloperidol, Droperidol.

Anàlegs de fenotiazines: Loxapina, Clotiapina.

Acció Farmacològica

Efecte antipsicòtic, neurolèptic o tranquil·litzant, antiemètic, antivertiginós, antihistamínic, antipruriginós.

Efectes Secundaris

Per bloqueig D2: Reaccions extrapiramidals: quadre de parkinsonisme (iatrogènic) amb tremolor, rigidesa i acinèsia, discinèsia tardia: distonia dels músculs del tronc i moviments involuntaris de la cara i extremitats, acatisia. Alteracions neuroendocrines: hiperprolactinèmia, que pot produir galactorrea, ginecomàstia, irregularitats menstruals, impotència i augment de pes. Sedació.

Per bloqueig muscarínic: Efectes anticolinèrgics: sequedat de boca, visió borrosa, retenció urinària, restrenyiment.

Adrenèrgic: Hipotensió postural.

Histamínic: Sedació o somnolència.

Altres efectes secundaris: Síndrome neurolèptic maligne, reaccions al·lèrgiques i fotosensibilitat.

Antipsicòtics Atípics

Benzamides substituïdes: Sulpirida, Amisulpirida, Tiaprida.

Dibenzodiacepines: Clozapina, Olanzapina, Risperidona.

Dibenzotiacepines: Quetiapina, Metiapina, Ziprasidona, Aripiprazol.

Són més selectius, milloren els símptomes negatius o deficitaris.

Clozapina: Fàrmac prototip del grup. Neurolèptic molt eficaç, però pot produir agranulocitosi.

Dolor: Tractament i Analgèsia

Tractament del Dolor: Objectiu

Aconseguir, el més aviat possible, una analgèsia adequada amb la menor incidència d’efectes adversos per augmentar la qualitat de vida (reduir el dolor, recuperar la funcionalitat i restaurar el descans nocturn).

Tractament:

• Farmacològic
• No farmacològic: aplicació de calor o fred, mentol, massatges.

S'ha de tractar la causa del dolor.

Analgèsics Opioides

Efectes adversos: restrenyiment, vòmits, depressió respiratòria, deteriorament cognitiu, sedació i confusió, tolerància farmacològica, dependència física (síndrome d'abstinència), psíquica.

Interaccions: Possible parada respiratòria amb barbitúrics i antidepressius tricíclics. S'augmenten els efectes depressors dels opiacis amb BZD i alcohol.

Derivats Opiacis

Potents o majors: Alta potència: Morfina, fentanil, oxicodona, meperidina o petidina, metadona. Tractament del dolor entre moderat i intens, especialment: dolor visceral, postoperatori, relacionat amb el càncer, infart de miocardi, edema agut de pulmó, analgèsia perioperatòria. No associar 2 opioides diferents. Cada u el seu opioide, segons edat, tipus dolor. Via oral: la més emprada.

Dèbils o menors: Baixa potència: Codeïna, dihidrocodeïna, hidrocodona, tramadol. Tractament del dolor entre lleuger i moderat. Antitussígens. Antidiarreics. També activitat antitèrmica i/o antiinflamatòria.

Majors

Morfina: Fàrmac d'elecció. No té sostre analgèsic. Via oral: Tractament dolor intens. Morfina retardada. Comprimits d'alliberament mantingut cada 12 hores. Via subcutània, intravenosa: Per a inici ràpid d'acció o dosis elevades. Via rectal: Quan no es pot engolir, nàusees, vòmits. Cada 4 hores.

Oxicodona: Relacionada estructuralment amb morfina. Via oral-parenteral. Dolor greu/neuropàtic. Presenta menys nàusees i vòmits que la morfina, però més restrenyiment.

Hidromorfona: O oximorfona. Dolor intens. Efecte dosis = que morfina i efectes adversos =.

Fentanil: Agonista opioide pur. 50/100 vegades més potent que la morfina. Inici acció ràpid. Semivida curta. Molt baixa biodisponibilitat per via oral. Poca cardiotoxicitat, risc dependència. Via parenteral: Sedació preoperatòria (no és recomanable la seva utilització rutinària). Anestèsia quirúrgica (generalment associat a benzodiazepines). Via transdèrmica: Pegat d'alliberament a velocitat constant durant 72 hores. Inici d'acció: 12-17 hores. En retirar-lo l'acció pot durar 12-17 hores. Administració: cada 2 -3,5 dies. Indicació: Control del dolor crònic que requereixi analgèsia amb opioides. Efectes adversos: similars als de la resta dels opioides. Menor incidència de constipació. Poden aparèixer reaccions adverses locals. Via transoral o transmucosa oral: Analgèsic de rescat. Dolor sobtat oncològic en pacients ja tractats amb opiacis. Inici d'acció molt ràpid 5-15 minuts. Durada 30-60 minuts. Disponibilitat: Comprimits sublinguals. Disolució ràpida. No absorció intestinal. No metabolisme de 1er pas. Tipus 'piruleta' i comprimits que es col·loquen entre la geniva i la galta. Intranasal: Dolor sobtat oncològic en pacients ja tractats amb opiacis. Solució per a polvorització nasal. Inici acció als 5 minuts. Durada de 15 a 21 minuts. No requereix saliva.

Meperidina o Petidina: Tractament curt del dolor agut moderat-intens. Potència 0,1 respecte a morfina. No indicada pel tractament del dolor crònic. S'administra per via parenteral: Acció curta 2-4 hores. Dosis repetides donen lloc a una acumulació de Norpetidina: Metabòlit tòxic (semivida de 15 a 20 hores). Causa disfòria, irritabilitat, tremolors, convulsions.

Buprenorfina: Opioide amb efecte mixt: agonista antagonista (activa els receptors Mu i bloqueja els kappa). A dosis habituals es pot intercanviar morfina i buprenorfina sense pèrdua d'analgèsia. Poca depressió respiratòria. La intoxicació amb buprenorfina reverteix amb dificultat amb naloxona. Disponibilitat: Pegats. Comprimits sublinguals.

Metadona: Alleuja el dolor en pacients amb dolor crònic. Semivida plasmàtica: 24 -36 hores. Dosis: 10-20 mg, via oral. Dosis repetides poden produir acumulació i depressió del SNC: Especialment en pacients ancians o debilitats. Gran variabilitat farmacocinètica i farmacodinàmica: difícil maneig de la dosificació. També indicada en el tractament de deshabituació de heroinòmans: Suprimeix la síndrome d'abstinència. Efecte prolongat, s'administra 2-3 vegades per setmana.

Menors

Codeïna: Metil-morfina. Aprox. 10% es transforma al fetge en morfina. Indicacions: Analgèsic. S'associa a paracetamol o AAS. Útil en el tractament del dolor agut i crònic d'intensitat lleu o moderat. Efecte analgèsic màxim als 60 minuts. Antitussigen en la tos irritativa no productiva. Antidiarreic.

Dihidrocodeïna: Control dels síndromes dolorosos aguts i crònics, lleus i moderats. No recomanada en el tractament de crisis doloroses agudes (retard en l'inici de l'efecte: 90-120 minuts). Eficàcia analgèsica similar a la de la codeïna. Consideracions: Poc utilitzada. Presentació en comprimits d'alliberació retardada. No partir els comprimits. Efectes adversos: Pot produir mareig i restrenyiment.

Tramadol: Potència analgèsica comparable a la petidina. Activitat opioide dèbil encara que es creu que no calma el dolor per aquesta via. Pacients d'edat avançada: disminuir la dosi al 50%. Útil en pacients amb dolor moderat que: No responen o no toleren els analgèsics no opiacis: Ancians. Persones amb elevat risc de desenvolupar lesions gastroduodenals. Efectes adversos: Produeix vòmits amb freqüència. Pot produir dependència.

Naloxona: Antagonista dels opiacis, de manera immediata tots els efectes dels opiacis (analgèsia, depressió respiratòria,...). (No tots els efectes de buprenorfina, tramadol, oxicodona). Administració: Principalment per via intravenosa directa o en perfusió. Acció molt ràpida, immediata, perquè passa la barrera hematoencefàlica; i breu (60-90 min). Vigilar el pacient i repetir la dosi si, passat el curt efecte de la naloxona, reapareixen els efectes de l'opiaci. En persones dependents d'opiacis desencadena la síndrome d'abstinència.

Analgèsics No Opioides (AINE)

AAS, acetilsalicilat de lisina, paracetamol, fenilbutazona, dipirona, indometacina, diclofenac, ketorolac, endotocal, ibuprofèn, naproxèn, ketoprofèn, piroxicam, meloxicam, àcid mefenàmic, colexocib, etoricoxib.

Accions: Analgèsica, antitèrmica, antiinflamatòria.

Mecanisme d'acció: Inhibeixen l'enzim ciclooxigenasa (COX) implicat en la síntesi de prostaglandines. Les prostaglandines intervenen en: el dolor, febre, inflamació.

Requisits de l'AINE ideal: Que inhibeixi la COX-2 de manera selectiva, sense inhibir la COX-1. Efectes antiinflamatoris: s'aconsegueixen amb la inhibició de la COX-2. Alguns efectes indesitjats (gastrointestinals, renals) són conseqüència de la inhibició de la COX-1.

Indicacions: Dolors de baixa o mitjana intensitat: cefalàlgies, miàlgies, dolors osteoarticulars com artrosi,... Dolors postoperatoris, posttraumàtics. Còlics renals. Primeres etapes del dolor cancerós.

Reaccions adverses: gastrointestinals, increment del risc cardiovascular, renals, hepàtiques, hematològiques, SNC, cutànies, oculars, hipersensibilitat i anafilaxi.

Vies administració:

• Intramuscular: Eficàcia no superior a la de via oral i perfil de reaccions adverses similars. Emprar en algun cas de còlic nefrític o lumbàlgia aguda.
• Rectal: Absorció erràtica. Irritació local.
• Tòpica: Ús molt difós i variat: Dolor local, inflamacions, dolor musculoesquelètic, dolor articular. No està exempta d'efectes adversos, tant locals com sistèmics.