Epidemiología Esencial: Conceptos, Métodos y Causalidad en Salud Pública

Fundamentos de Epidemiología y Salud Pública

Conceptos Epidemiológicos Clave

Serie Temporal y Dinámica de Enfermedades

Una serie temporal en epidemiología describe la evolución de una enfermedad a lo largo del tiempo, identificando componentes clave:

• Tendencia: Movimiento regular y a largo plazo.
• Ciclo: Fluctuaciones que se repiten en periodos mayores a un año.
• Estación: Oscilaciones de corto plazo, generalmente anuales.
• Aleatoriedad: Variaciones impredecibles o residuales.

También se considera la transmisión de enfermedades, que puede ser horizontal (entre individuos de la misma generación) o vertical (de madre a hijo).

Número Reproductivo Básico (R0)

El Número Reproductivo Básico (R0) representa el número promedio de nuevos hospedadores que un individuo infeccioso puede transmitir la enfermedad en una población susceptible.

Objetivos de la Investigación Epidemiológica

Los principales objetivos de la epidemiología son:

• Describir: Determinar la frecuencia, distribución y patrones de transmisión de enfermedades. Implica la realización de encuestas y no busca comparar.
• Explicar: Identificar factores de riesgo y relaciones de causa-efecto. Requiere comparación y se logra mediante estudios epidemiológicos analíticos.
• Predecir: Desarrollar modelos predictivos para anticipar la ocurrencia y el curso de las enfermedades.

Metodología de Investigación Epidemiológica

Tipos de Muestreo en Epidemiología

El muestreo es fundamental para seleccionar una parte representativa de la población. Se clasifica en:

Muestreo No Probabilístico

• Por conveniencia: Selección de individuos de fácil acceso.
• Consecutivo: Selección de individuos que cumplen ciertos criterios de inclusión, uno tras otro, hasta alcanzar el tamaño de muestra deseado.

Muestreo Probabilístico

• Aleatorio simple: Cada individuo de la población tiene la misma probabilidad de ser seleccionado, generalmente a partir de un listado completo.
• Aleatorio sistemático: Selección de individuos siguiendo una regla sistemática (ej., cada k-ésimo individuo) a partir de un punto de inicio aleatorio.
• Estratificado: La población se divide en estratos (grupos con características comunes, exclusivos y exhaustivos), y se selecciona una muestra aleatoria de cada estrato.
• Por grupos (o conglomerados): La unidad de muestreo son grupos o conglomerados de individuos, no individuos aislados.
• Por etapas múltiples: Combinación de varios métodos de muestreo en diferentes etapas.

Pruebas Múltiples y Punto Óptimo de Corte

Las pruebas múltiples pueden realizarse en paralelo (todas las pruebas a la vez) o en serie (una prueba tras otra, dependiendo del resultado de la anterior).

El punto óptimo de corte para una prueba diagnóstica es aquel valor donde la suma de la sensibilidad (S) y la especificidad (E) es máxima.

El concepto ABC (Área Bajo la Curva ROC) indica la probabilidad de que un animal enfermo tenga un resultado de prueba más alto que un animal sano, seleccionado al azar.

Relación entre Prevalencia e Incidencia

La relación entre prevalencia (casos existentes) e incidencia (casos nuevos) es dinámica:

• Si los avances médicos no curan la enfermedad, la prevalencia tiende a ser mayor que la incidencia.
• Si los avances médicos curan la enfermedad, la prevalencia tiende a ser menor que la incidencia.
• La vacunación disminuye la incidencia y, por ende, la prevalencia.
• La exposición a factores de riesgo aumenta la incidencia y la prevalencia.
• Evitar la exposición a factores de riesgo disminuye la incidencia y la prevalencia.

Tipos de Medidas Epidemiológicas

Las medidas epidemiológicas se clasifican en:

• Medidas crudas: Reflejan la frecuencia total de un evento (ej., tasa de mortalidad general).
• Medidas específicas: Se refieren a subgrupos específicos de la población o a causas particulares (ej., tasa de mortalidad por edad, fracción atribuible a una causa).

Clasificación de Estudios Epidemiológicos

Los estudios epidemiológicos se clasifican según diversos criterios:

• Finalidad: Descriptivos (describen patrones de enfermedad) y Analíticos (investigan relaciones causa-efecto).
• Control: Se refiere al control de variables en el diseño del estudio.
• Temporalidad: Transversales (observan un punto en el tiempo) y Longitudinales (observan a lo largo del tiempo).
• Cronología: Retrospectivos (miran hacia el pasado) y Prospectivos (miran hacia el futuro).

Estudios Descriptivos

Su objetivo es describir la distribución de enfermedades y eventos de salud:

• Descripción de caso: Informe detallado de un único caso inusual.
• Series de casos: Descripción de un grupo de casos similares.
• Encuestas de prevalencia: Miden la proporción de individuos con una enfermedad en un momento dado.
• Encuestas de incidencia: Miden la tasa de nuevos casos de una enfermedad en un periodo.

Estudios Analíticos

Buscan establecer relaciones causales o asociaciones:

• Estudios transversales: Miden la exposición y el resultado simultáneamente en un punto en el tiempo.
• Estudios de cohortes: Siguen a grupos de individuos (cohortes) a lo largo del tiempo para observar la ocurrencia de la enfermedad.
• Estudios de casos y controles: Comparan la exposición previa entre individuos con la enfermedad (casos) y sin la enfermedad (controles).

Estudios de Cohortes

Se caracterizan por seguir a grupos definidos de individuos:

• Concurrentes (prospectivos): La exposición se mide en el presente y se sigue a los individuos hacia el futuro.
• No concurrentes (retrospectivos): Se utilizan registros históricos para identificar la exposición en el pasado y observar el desarrollo de la enfermedad hasta el presente.
• Cohorte expuesta y no expuesta: Pueden ser poblaciones generales, grupos específicos o seleccionados por facilidad.

Estudios Analíticos Experimentales

Implican la manipulación de una intervención y la asignación aleatoria de participantes:

• Aspectos generales: Comparación entre un grupo experimental (recibe la intervención) y un grupo de control (no la recibe o recibe placebo).
• Aleatorización: Asignación al azar de los participantes a los grupos para asegurar comparabilidad. Puede ser simple, por bloques, estratificada, entre otras.
• Enmascaramiento (Cegamiento): Medida para evitar sesgos. Puede ser simple ciego (participante no sabe), doble ciego (participante e investigador no saben) o triple ciego (participante, investigador y analista no saben).
• Tipos de diseño: Paralelo (cada grupo recibe una intervención diferente), cruzado (cada participante recibe todas las intervenciones en diferentes momentos), factorial (evalúa múltiples intervenciones y sus interacciones), ensayo clínico común.
• Enfoque: Evaluar superioridad (si una intervención es mejor), equivalencia (si dos intervenciones son igual de efectivas) o no inferioridad (si una intervención no es peor que otra).
• Consideraciones éticas y análisis: Requieren consentimiento informado. El análisis por intención de tratar (incluye a todos los participantes según su asignación inicial) es preferible al análisis por protocolo (solo incluye a quienes completaron el estudio según el protocolo).

Medidas de Asociación e Impacto

Factores de Confusión

Los factores de confusión son características de la población que influyen tanto en la exposición como en el acontecimiento estudiado, distorsionando la relación real entre ellos.

Medidas de Frecuencia y Exposición

Si se utiliza la exposición como variable principal, se mide la incidencia de la enfermedad. Si se mide la enfermedad directamente, no se utilizan medidas de frecuencia si la exposición es el foco, sino el grado de exposición.

Razón de Prevalencia

La razón de prevalencia es la cantidad de enfermedad en un grupo en comparación con un grupo de referencia.

Riesgo Atribuible y Fracción Atribuible

• El riesgo atribuible (o diferencia de riesgo) es el impacto potencial de la exposición en el grupo expuesto, es decir, la proporción de la incidencia de la enfermedad en el grupo expuesto que se puede atribuir a la exposición.
• La fracción atribuible (o proporción de riesgo atribuible) es la proporción de la enfermedad en los expuestos que es atribuible a la exposición.

Causalidad: Causa Necesaria, Suficiente y Multicausalidad

• Una causa necesaria es aquella cuya ausencia garantiza la no aparición de la enfermedad.
• Una causa suficiente es aquella cuya presencia garantiza la aparición de la enfermedad.
• El concepto de multicausalidad implica que una enfermedad puede tener múltiples causas interactuantes, y la eliminación de una sola causa no siempre hace desaparecer la enfermedad, aunque sí puede reducir su cantidad o frecuencia.

Odds Ratio Ajustada (OR Ajustada)

La Odds Ratio Ajustada (OR Ajustada), a menudo calculada mediante el método de Mantel-Haenszel, es una medida de asociación que controla el efecto de variables de confusión.

Determinantes de la Enfermedad y Causalidad

Clasificación de los Determinantes de Enfermedad

Los determinantes de enfermedad se pueden clasificar según varios ejes:

Primarios y Secundarios

• Primario: Aquel que tiene un papel fundamental en el desarrollo de una enfermedad (no es estrictamente una causa necesaria, pero es lo que más se le parece).
• Secundario: No son causas necesarias para el desarrollo de la enfermedad.

Intrínsecos/Extrínsecos o Endógenos/Exógenos

• Intrínsecos (Endógenos): Forman parte del hospedador (ej., edad, sexo, raza).
• Extrínsecos (Exógenos): Son externos al hospedador (ej., alimentación, clima, alojamiento).

Asociados con el Hospedador, el Agente y el Medio Ambiente

• Hospedador: Edad, sexo, estado inmunitario, raza.
• Agente: Patogenicidad y virulencia.
• Medio ambiente: Factores extrínsecos que influyen en la interacción hospedador-agente.

No Modificables y Modificables

• No modificables: Edad, raza, sexo, dotación genética.
• Modificables: Alimentación, vacunación, estado inmunitario (a través de la vacunación).

La Tríada Epidemiológica

La Tríada Epidemiológica describe la asociación de tres elementos clave que permiten la aparición de una enfermedad:

• Agente específico: El factor causante de la enfermedad (ej., bacteria, virus, parásito).
• Individuo (Hospedador): El organismo susceptible a la enfermedad.
• Medio ambiente: Las condiciones externas que influyen en la interacción entre el agente y el hospedador.

Asociaciones en Epidemiología y Causalidad

En el campo epidemiológico, las asociaciones pueden ser:

• No estadística: Observaciones anecdóticas o sin base cuantitativa rigurosa.
• Estadística: Asociaciones que buscan evitar el azar y pueden ser:

Asociación No Causal

Asociación Causal

Ejemplo: En el caso de un parásito, puede causar hiperplasia de la mucosa del abomaso y anemia. Epidemiológicamente, solo la anemia puede tener una relación directa de causalidad con el parásito en ciertos contextos, mientras que estadísticamente, ambas asociaciones podrían ser detectadas.

Inferencia Causal

La inferencia causal es el proceso de establecer relaciones de causa-efecto a partir de los resultados de nuestros estudios, aplicando el conocimiento científico existente.

Criterios de Causalidad

Los criterios de causalidad son formulaciones propuestas por diversos autores que ofrecen ideas o argumentos para intentar llegar a una conclusión sobre la causalidad de una asociación.

Postulados de Evans (1976)

Publicados en 1976, los postulados de Evans utilizan una escala cuantitativa y una expresión más poblacional y estadística, basándose en la comparación. Propuso los siguientes postulados:

1. “La proporción de individuos enfermos debería ser significativamente mayor entre los expuestos a la supuesta causa en comparación con otros que no han estado sometidos a dicha exposición”.
2. “La exposición a la supuesta causa debería ser más frecuente entre los individuos que padecen la enfermedad que entre otros que no la padecen, siempre que se mantengan constantes todos los demás factores de riesgo”.
3. “El número de casos nuevos de la enfermedad debería ser significativamente mayor en los individuos expuestos a la supuesta causa en comparación con los no expuestos”.