Entendiendo la Red de Prestadores AUGE/GES: Costos, Cobertura y Reclamos

¿Qué es la Red de Prestadores AUGE/GES?

La red de prestadores es el conjunto de recintos médicos (hospitales, clínicas, consultorios, laboratorios, etc.) donde se brinda atención para las patologías AUGE/GES. Es importante destacar que estos recintos varían según si eres afiliado a Fonasa o a una Isapre.

Red de Prestadores para Afiliados a Fonasa

Los beneficiarios de Fonasa tienen acceso a hospitales y consultorios estatales.

Red de Prestadores para Afiliados a Isapres

Los cotizantes de Isapres deben informarse directamente sobre la red de atención de su Isapre, ya que cada una tiene sus propios establecimientos y prestadores de servicios.

Costos de la Cobertura AUGE/GES

Costos en Fonasa

• Grupos A y B: El costo es cero.
• Grupo C: Pagan el 10% de las prestaciones, con un tope de 21 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 31 por dos o más.
• Grupo D: Pagan el 20% de las prestaciones, con un tope de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 41 por dos o más.

Las prestaciones del Examen de Medicina Preventiva son gratuitas para las personas que correspondan según su sexo, edad y grupo de riesgo.

Costos en Isapres

Los cotizantes de Isapres verán un aumento en el precio de sus planes para financiar la cobertura de las patologías AUGE/GES y el Examen Preventivo de Salud. Este recargo varía entre 0,17 UF y 0,4 UF mensual por afiliado y es único para todos los cotizantes de la misma Isapre.

En cuanto al copago por prestaciones específicas, no se pagará más del 20% del precio de referencia del Ministerio de Salud. Esto opera con un deducible de 29 cotizaciones con un tope de 122 UF para un evento al año, y de 43 cotizaciones con un tope de 181 UF para más de un evento al año.

Ejemplo: Si cotizas $50.000 mensuales y necesitas un tratamiento AUGE/GES, los gastos por debajo de $1.450.000 (29 x $50.000) se pagarán al 20%. Lo que exceda las 29 cotizaciones lo cubre la Isapre. Si hay dos eventos en el año, el límite es $2.150.000 (43 x $50.000).

Las prestaciones del Examen de Medicina Preventiva son gratuitas para las personas que correspondan.

Cobertura de Enfermedades Catastróficas en Isapres

La cobertura catastrófica se aplica solo a prestaciones hospitalarias que no están en el listado de patologías AUGE/GES.

¿Qué pasa si mi enfermedad AUGE/GES fue diagnosticada antes del 1 de julio?

El AUGE/GES no considera preexistencias. Todos los que sufran una patología cubierta tienen derecho a los beneficios, sin importar cuándo fue diagnosticada.

¿Puedo renunciar a la cobertura AUGE/GES?

No. Las prestaciones AUGE/GES son derechos irrenunciables y no se pueden excluir del plan de salud.

¿Qué hacer si un prestador de la Red no cumple los plazos?

Si se vence el plazo máximo de espera, tienes 15 días para presentar un reclamo ante tu seguro de salud (Isapre o Fonasa). El seguro debe asignar un nuevo prestador en 2 días, quien debe atenderte en 10 días.

Si el seguro no designa un nuevo prestador o este no cumple, puedes recurrir a la Superintendencia de Salud en los 15 días siguientes. La Superintendencia designará un tercer prestador en 2 días, quien debe otorgar la garantía en 5 días.

Las prestaciones realizadas por los prestadores designados serán financiadas por el seguro respectivo.

¿Qué pasa si se realiza una prestación GES y otra no garantizada simultáneamente?

La prestación GES se bonifica según el Arancel de Referencia GES. La prestación no garantizada se cubre con el Plan Complementario de Salud y el beneficio GES-CAEC, según corresponda.

Si las prestaciones no están en los listados específicos, se cubren con el Plan Complementario de Salud. Si están en las Guías Clínicas, tendrán el beneficio GES-CAEC si la aseguradora lo otorga.

¿Dónde debe estar ubicado el prestador GES?

La Red GES debe considerar atención ambulatoria y hospitalaria a nivel regional, excepto para problemas de salud de alta complejidad, donde existen centros de referencia nacional o no hay prestadores regionales.