Entendiendo la Diabetes Mellitus: Clasificación, Fisiopatología y Criterios Diagnósticos

Diabetes Mellitus: Definición, Clasificación y Fisiopatología

La Diabetes Mellitus (DM) se constituye por un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, consecuencia de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina. La hiperglucemia crónica conlleva a la insuficiencia de diferentes órganos diana, incluyendo:

• Ojos
• Riñones
• Nervios
• Corazón y vasos sanguíneos

Clasificación de la Diabetes Mellitus

La clasificación principal incluye:

1. Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1)
2. Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)
3. Otros tipos específicos de Diabetes
4. Diabetes Gestacional
5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada

Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1)

Se caracteriza por la destrucción de las células beta pancreáticas, lo que resulta en una deficiencia absoluta de insulina. Esto conlleva una alta tendencia a la cetoacidosis y requiere tratamiento con insulina exógena.

Subtipos de DM1

Diabetes Autoinmune

Presenta marcadores positivos en el 85-95% de los casos, tales como:

• Anticuerpos antiislotes (ICAs)
• Anticuerpos antiGADs (ácido glutámico descarboxilasa)
• Anticuerpos anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 $\beta$

Diabetes Idiopática

Sin asociación con marcadores de autoinmunidad. El individuo presenta la enfermedad cuando aproximadamente el 90% de sus células beta han sido destruidas o dañadas. Es más frecuente antes de los 30 años de edad (80% de los casos) y se caracteriza por la tendencia a la cetosis. Es la segunda enfermedad crónica más frecuente en la infancia, representando menos del 10% de todos los casos de diabetes.

Otros Tipos Específicos de Diabetes

Incluyen causas como:

• Defectos genéticos
• Patologías pancreáticas
• Endocrinopatías
• Fármacos
• Agentes infecciosos

Diabetes Gestacional (DG)

Alteración en la regulación de la glucosa que aparece durante el curso del embarazo. Puede desaparecer al término de la gestación o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clínica establecida.

Intolerancia a la Glucosa (IG)

Respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa suministrada por vía oral. Existe una mayor prevalencia de patología cardiovascular y un riesgo de desarrollar diabetes clínica (5-10% por año).

Glicemia de Ayuno Alterada (GAA)

Se caracteriza por el hallazgo de una glicemia de ayuno entre 110 y 125 mg/dl. Su identificación sugiere la realización de una prueba de sobrecarga de glucosa oral (TTOG) para una clasificación definitiva.

Criterios Diagnósticos de Diabetes

El diagnóstico se establece por:

• Diabetes Mellitus: Glicemia (en cualquier momento) $> 200 \text{ mg/dl}$, más síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, baja de peso).
• Dos o más glicemias $\ge 126 \text{ mg/dl}$ (en ayunas o tras TTOG de 75 grs $> 200 \text{ mg/dl}$).

Clasificación de Pre-diabetes

• Intolerancia a la glucosa (IG): Glicemia de ayuno $< 126 \text{ mg/dl}$ y TTOG (75 grs) entre $140 \text{ y } 199 \text{ mg/dl}$.
• Glicemia de ayuno alterada (GAA): $110 \text{ y } 125 \text{ mg/dl}$.

Fisiopatogenia de la Diabetes Mellitus

Patogenia DM1

Implica el deterioro de la respuesta de la fase rápida de secreción de insulina, lo que puede predecir la aparición de la enfermedad. La evolución es irreversible hacia la insulinopenia, evidenciada por niveles de péptido C $< 1 \text{ ng/ml}$.

Patogenia DM2

Caracterizada por insulinoresistencia y una deficiencia de insulina que no es absoluta. La mayoría de los pacientes presentan obesidad (con o sin obesidad abdominal) y tienen predisposición genética. Presentan insulinemia normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, y responden a dieta e hipoglucemiantes orales.

Evolución de la DM2

Es un proceso progresivo donde, a medida que transcurren los años:

1. El control metabólico empeora debido a la resistencia a la insulina.
2. Existe un deterioro progresivo de la secreción de insulina, llevando a la pérdida de la hiperinsulinemia inicial.

Cambios Metabólicos Agudos por el Déficit de Insulina

Metabolismo de los Carbohidratos

El déficit de insulina provoca:

1. Menor captación de glucosa por el tejido muscular y adiposo.
2. Reducción de la síntesis de glucógeno a nivel hepático y muscular.
3. Reducción de la glucólisis anaeróbica y aeróbica en tejidos dependientes de la insulina.
4. Mayor producción hepática de glucosa: Esto se traduce en hiperglucemia, el signo clave de esta patología.
5. Incremento del estrés oxidativo.

Metabolismo Lipídico

Se observan los siguientes cambios:

1. Reducción de la síntesis de triglicéridos.
2. Aumento del catabolismo de los triglicéridos del tejido adiposo y del transporte de ácidos grasos hacia el hígado.
3. Activación de la cetogénesis hepática: Interacción del déficit insulínico y mayor actividad del glucagón. El glucagón juega un rol fundamental en la síntesis y activación del sistema acil carnitina transferasa, promueve la síntesis de carnitina a nivel hepático y, en conjunto con el déficit insulínico, reduce el malonil CoA, que es el principal frenador del sistema.

Metabolismo Proteico

Se observa un aumento de su catabolismo a nivel hepático y muscular. Esto último está ligado a una mayor actividad lisosomal y de proteasas no lisosomales. El resultado final es un balance nitrogenado negativo.

Metabolismo de las Lipoproteínas

El déficit insulínico disminuye la actividad del sistema lipasa lipoproteico periférico, ya sea por defecto de su síntesis, translocación o activación, lo que resulta en un menor catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos.