Enfermedades Reumáticas, Proteínas de Fase Aguda, Antígenos Febriles y Toxoplasmosis: Diagnóstico y Manifestaciones Clínicas

Enfermedades Reumáticas: Concepto y Serología

Concepto

Las enfermedades reumáticas constituyen un conjunto de patologías que afectan principalmente a las articulaciones. Su sintomatología predominante es dolorosa. Algunos ejemplos incluyen:

• Fiebre reumática: De origen infeccioso, afecta a articulaciones grandes como las rodillas, manifestándose como poliartritis aguda.
• Artritis reumatoide: De origen autoinmune, afecta a articulaciones pequeñas como las de los dedos.

Serología

La serología es una herramienta fundamental para confirmar el diagnóstico y seguir la evolución de las enfermedades reumáticas. Se centra en el estudio de la presencia de ciertas proteínas:

• Proteínas reactivas de fase aguda: Indicadores inespecíficos de procesos inflamatorios agudos. La más importante es la Proteína C Reactiva (PCR).
• Factor reumatoide: Inmunoglobulina M (IgM) presente en la artritis reumatoide.
• Antiestreptolisina O (ASLO): Aparece en infecciones por estreptococo.

Proteínas Reactivas de Fase Aguda: PCR

La Proteína C Reactiva (PCR) es la proteína reactiva de fase aguda más importante. Algunas características clave son:

• Se detectó por primera vez en pacientes con neumonía.
• Es una β-globulina (no un anticuerpo) producida por el hígado, capaz de unirse y precipitar el polisacárido C del neumococo.
• Se ha detectado en infecciones bacterianas agudas, procesos inflamatorios, fase aguda del reumatismo articular, poliartritis crónica e infarto.
• Es muy importante en la respuesta inmune inespecífica: actúa opsonizando gérmenes y favoreciendo la fagocitosis.
• En adultos, los valores normales son inferiores a 5 mg/L.
• Aumenta mientras dura el proceso patológico, por lo que es un buen indicador de la evolución.
• Guarda paralelismo con la VSG (Velocidad de Sedimentación Globular), pero es más específica, aumenta más rápido y disminuye más rápido al terminar la enfermedad.

Factor Reumatoide

El factor reumatoide es un grupo de inmunoglobulinas (anticuerpos) dirigidas frente a la fracción constante de las IgG. El más frecuente es de tipo IgM. Se investiga en enfermedades autoinmunes como:

• Artritis reumatoide
• Anemia hemolítica
• Miastenia grave
• Esclerosis múltiple

Sirve para diferenciar el reumatismo articular de la fiebre reumática y para seguir la evolución del proceso.

Diagnóstico Serológico del Factor Reumatoide en Suero o Líquido Sinovial

• Técnica de Waaler-Rose: Aglutinación pasiva con hematíes de carnero sensibilizados con inmunoglobulinas de conejo. Un título significativo es mayor a 1/32.
• Técnica de Singer-Plotz: Utiliza látex sensibilizado con IgG humana. Un título significativo es mayor a 1/64 (técnica de látex).

Ambas técnicas son de aglutinación indirecta y se complementan entre sí. Para confirmar el diagnóstico, se deben realizar las dos técnicas y tener en cuenta el cuadro clínico.

Antiestreptolisina O (ASLO)

Los anticuerpos antiestreptolisina O (ASLO) se producen en infecciones causadas por el estreptococo β-hemolítico del grupo A, como la fiebre reumática, para neutralizar la estreptolisina O producida por el microorganismo.

• La infección comienza con una faringitis aguda y después aparecen lesiones inflamatorias en el corazón, articulaciones, tejido subcutáneo y sistema nervioso central (SNC).
• El periodo de latencia entre la faringitis y los síntomas de fiebre reumática es de 2 a 3 semanas.
• Títulos de ASLO superiores a 200 UI/mL son significativos en infecciones estreptocócicas.

La detección de ASLO se puede realizar mediante:

1. Aglutinación pasiva: Títulos superiores a 200 UI/mL se consideran positivos.
2. Inhibición de la hemólisis.

Inhibición de la Hemólisis

Esta técnica se realiza cuando el título de aglutinación es superior a 200 UI/mL, para determinar el título exacto.

Fundamento

Los estreptococos emiten exotoxinas con propiedades antigénicas, una de ellas es la estreptolisina O. El organismo genera anticuerpos frente a ella (ASLO), que inhiben la capacidad hemolítica de la toxina. Esta técnica permite detectar anticuerpos antihemolisinas en el suero problema, enfrentándolos a reactivos que contengan hemolisinas. Posteriormente, se añaden hematíes:

• Si no hay anticuerpos, las hemolisinas lisarán los hematíes.
• Si hay anticuerpos antihemolisinas, las neutralizarán y no se producirá hemólisis.
• Resultado negativo: Hemólisis.
• Resultado positivo: Ausencia de hemólisis.

Medida de la Concentración de ASLO en el Suero Problema

• Dosis hemolítica mínima de SLO: Volumen menor de esta enzima capaz de hemolizar 0,5 mL de una suspensión al 5% de hematíes de conejo.
• 1 unidad de combinación de SLO: 2,5 dosis hemolíticas mínimas.
• 1 unidad Todd de ASLO: Cantidad de ASLO que neutraliza 1 unidad de combinación de SLO.
• 1 unidad internacional: Equivale a 1,25 U Todd (se consideran equivalentes).

Prueba de Exclusión

Casi todas las personas poseen ASLO debido a la frecuencia de las infecciones estreptocócicas. Antes de realizar la prueba de inhibición de la hemólisis, se realiza una aglutinación indirecta para descartar títulos inferiores a 200 UI/mL.

Interpretación Clínica de los Resultados Obtenidos

• En el 80% de las infecciones estreptocócicas se produce un aumento significativo de la concentración de ASLO (faringitis, amigdalitis, fiebre reumática).
• Para afirmar que la infección es reciente, debemos encontrar concentraciones crecientes de ASLO (avance de al menos 2 tubos de dilución en dos muestras separadas por 2 semanas).
• Para el diagnóstico de fiebre reumática, no basta con una elevación del título de ASLO, sino que debe ir acompañada de datos clínicos compatibles (2 manifestaciones mayores, o 1 mayor y 2 menores según los criterios de Jones):
  • Mayores: Carditis, artritis, corea, eritema, nódulos subcutáneos.
  • Menores: Artralgias, fiebre, elevación de VSG o PCR, alteraciones en el ECG.

Antígenos Febriles

Introducción

Algunos microorganismos, al infectar al paciente, son capaces de producir un cuadro clínico cuyo síntoma predominante es la fiebre elevada. Es el caso de gérmenes como Salmonella, Proteus y Brucella. Para diagnosticar estas enfermedades, se recurre a los antígenos febriles, suspensiones bacterianas especialmente preparadas para realizar reacciones de aglutinación enfrentándolas a sueros problema y detectar así las aglutininas específicas en el suero del paciente.

Brucelosis

La brucelosis es una zoonosis (enfermedad transmitida por animales) producida por microorganismos del género Brucella. Se contrae por contacto directo con secreciones de animales infectados o por la ingesta de productos lácteos o carne contaminada.

• Se desarrollan anticuerpos completos e incompletos (en infecciones crónicas).
• El complemento se activa y se fija en caso de infección.

Diagnóstico

Se utiliza como reactivo una suspensión de Brucella inactiva.

Técnicas Serológicas

Buscan anticuerpos en el suero problema:

• En placa:
  • Rosa de Bengala
  • Aglutinación
  • Fijación del complemento
  • Inmunofluorescencia
• En tubo

Periodo de Incubación

Varía de una semana a varios meses, generalmente de 2 a 3 semanas. Depende de la virulencia del microorganismo, el inóculo, la vía de transmisión, la edad y el estado de salud del paciente.

Síntomas más Comunes

Fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, mialgias, fatiga, anorexia.

Profilaxis

• Inmunización de los animales (con vacuna con cepa 19 de Brucella abortus).
• Sacrificio de los animales infectados.
• Ebullición o pasteurización de la leche y productos lácteos.

Diagnóstico

• Cultivos de sangre, líquidos orgánicos y tejidos (pueden ser negativos hasta 6 semanas).
• Serológico:
  • Aglutinación estándar en tubo
  • Aglutinación en placa
  • Rosa de Bengala
  • Fijación de complemento
  • Inmunofluorescencia

Puede producirse un efecto de prozona debido a títulos altos de IgG o IgM. Se deben realizar las pruebas con suero a diluciones tanto altas como bajas.

Valores Significativos

• Títulos mayores o iguales a 1/80 suelen ser significativos de infección reciente:
• Título elevado de IgM específica: Exposición reciente.
• Título elevado de IgG específica: Enfermedad activa.
• Títulos bajos de IgG específica: Exposición antigua o infección tratada.

Fiebres Tifo-Paratíficas

Agente Causal

Salmonella typhi, paratyphi A, B, C.

Fuentes más Frecuentes de Infección

Aves (pollos, patos) y sus productos, como los huevos.

Estructura Antigénica de la Salmonella

• Antígeno somático O: Termorresistente, localizado en la pared celular.
• Antígeno flagelar H: Termolábil, de naturaleza proteica. Se inactiva por calor, alcohol y ácidos. Se localiza en los flagelos.
• Antígeno capsular Vi: Termolábil. Impide la acción de los anticuerpos anti-O. No está presente en todas las cepas. En las que está presente, solo se observará aglutinación anti-Vi y anti-H.

Patogenia

• Se transmite a los seres humanos a través de agua o alimentos contaminados con heces de animales. Los alimentos contaminados tienen aspecto y olor normal.
• Fases:
  1. Periodo de incubación (7-14 días): Malestar, anorexia, cefalea, fiebre, diarrea, dolor abdominal.
  2. Manchas rosadas en la piel: Se inicia hacia la segunda semana.
  3. Complicaciones: Hemorragias intestinales, perforación intestinal, peritonitis.
  4. Si no se trata con antibióticos, el paciente puede convertirse en portador crónico.

Diagnóstico

• Bacteriológico: Aislamiento del microorganismo en sangre, heces u orina (hemocultivo, coprocultivo y urocultivo).
• Serológico: Titulación de anticuerpos mediante aglutinación.

Evolución de los Anticuerpos

En la población normal, pueden existir anticuerpos residuales por infección antigua o vacunación (anti-H), por lo tanto, solo serán significativos títulos superiores a la media de la población.

• Anticuerpos O: Aparecen entre el 6º y 8º día. Su tasa se eleva hasta 1/400 y puede durar de 3 a 6 meses. No se incrementa su título por vacunación. Indican infección reciente.
• Anticuerpos H: Aparecen entre el 8º y 12º día, elevándose hasta 1/1600 - 1/3200. Persisten incluso más de 1 año. Disminuyen lentamente y la vacunación incrementa su título. Indican infección antigua o inmunización.
• Anticuerpos Vi: Aparecen hacia la 3ª semana con títulos bajos (1/10 - 1/20). Indican portadores sospechosos de Salmonella con títulos negativos de O y H.

Interpretación de los Resultados

• Título de anticuerpos O mayor o igual a 1/80: Infección actual.
• Título de anticuerpos O menor o igual a 1/80:
  • Título de anticuerpos H bajo: Periodo inicial de la enfermedad (repetir al cabo de unos días) o infección por otro serotipo (investigar los anticuerpos H frente a otros serotipos).
  • Título de anticuerpos H mayor a 1/100: Título residual o vacunación relativamente reciente.
  • Tratamiento con antibióticos o corticoides (impiden el desarrollo de anticuerpos O). Se debe repetir la prueba a los 7 días para ver si aumenta el título de anticuerpos H.

Toxoplasmosis

Agente Causal

La toxoplasmosis es una zoonosis producida por el protozoo Toxoplasma gondii. Los hospedadores definitivos son el gato y otros felinos, que producen quistes que pasan a las heces y salen al medio externo. Los hospedadores intermediarios son los mamíferos y las aves.

Transmisión

El hombre, hospedador intermediario, se infecta normalmente por vía digestiva al ingerir:

• Carne cruda o poco cocida portadora de quistes.
• Agua o alimentos contaminados con ooquistes excretados por las heces del gato.
• Ooquistes contenidos en sus manos.

Una vez que el hombre se ha infectado, los toxoplasmas quedan libres en el intestino, pasan a la sangre y se distribuyen por todo el organismo, pudiendo parasitar cualquier célula nucleada. Tienen capacidad de atravesar la placenta y producir una toxoplasmosis congénita.

Formas Clínicas

Toxoplasmosis Congénita

Infección del feto producida cuando una mujer embarazada se infecta por primera vez por Toxoplasma gondii. Generalmente, la madre infectada no presenta sintomatología o cursa como un síndrome pseudogripal. El riesgo de que, tras la proliferación materna, se produzca una transmisión del parásito al feto está relacionado con:

• La edad gestacional: La posibilidad de transmisión materno-fetal es menor al comienzo de la gestación, mientras que la gravedad de la infección es mayor. Al final del embarazo, el riesgo de transmisión es muy alto, pero la gravedad de la infección es menor.
• La gravedad de la infección de la gestante: Cuanto más grave sea la infección, mayor riesgo de transmisión.

La toxoplasmosis es investigada de manera sistemática en toda mujer embarazada. Las mujeres que son seropositivas antes del embarazo están protegidas del riesgo de transmitir la infección al feto. Las mujeres que son seronegativas están en peligro de contraer la infección durante el embarazo y transmitirla al feto.

Las manifestaciones clínicas al nacer dependen de la edad fetal en la que tuvo lugar el contagio:

• Si la infección se produce durante el primer trimestre de embarazo, da lugar a abortos o a la tríada clásica: hidrocefalia, calcificaciones intracraneales y coriorretinitis.
• Si la infección se produce durante el segundo trimestre, origina un cuadro sistemático con meningoencefalitis, ictericia y hepatoesplenomegalia.
• Si la infección ocurre al final del embarazo, el niño nace aparentemente sano, pero si no se trata, presentará en un 85% de los casos coriorretinitis o retraso psicomotor leve al llegar a la adolescencia.

Toxoplasmosis Adquirida o del Adulto

La infección es asintomática o cursa como un cuadro febril con astenia en personas sanas, pero es grave en personas inmunodeprimidas, produciendo alteraciones del SNC, miocarditis o neumonitis.

Diagnóstico

La serología es el medio más empleado para establecer el diagnóstico, pero la interpretación de los resultados es complicada. Se deben realizar dos determinaciones serológicas en distintos tiempos para estudiar la cinética de los anticuerpos y así identificar la fase de la enfermedad.

La seroconversión de un resultado previamente negativo a positivo, o un aumento significativo en un título de los sueros, nos indica una infección grave.

• IgG: La aparición de IgG frente al toxoplasma se produce más tardíamente que las IgM. Los niveles de IgG se elevan durante las 2 primeras semanas después de la infección y alcanzan su título máximo entre los 2 y 6 meses. A menudo, títulos elevados persisten durante años, después quedan títulos bajos demostrables durante toda la vida. Por tanto, la presencia de IgG significa que ha habido contacto entre el paciente y el parásito en algún momento de la vida. Para saber si la infección es aguda o relativamente reciente, se realiza otra determinación a las 3-4 semanas para ver si hay un aumento significativo de IgG.
• IgM: Los anticuerpos de tipo IgM aparecen en la primera semana de la infección primaria y alcanzan su nivel máximo al cabo de un mes. Los títulos de IgM suelen disminuir a niveles bajos o indetectables en pocos meses. Su ausencia prácticamente descarta la infección reciente.