Enfermedades Renales: Tipos, Causas y Morfología
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Nefritis Túbulo Intersticial
La nefritis túbulo intersticial es un grupo de enfermedades inflamatorias que comprometen los túbulos e intersticio renal. El glomérulo suele respetarse y solo se afecta en etapas avanzadas. La mayoría de los casos son de causa infecciosa bacteriana, con compromiso de la pelvis renal (pielonefritis). El término nefritis intersticial se reserva para los casos no bacterianos, con compromiso principalmente intersticial y secundariamente tubular, como en casos de drogas, radiación, infecciones virales o enfermedades inmunes.
Pielonefritis Aguda
La pielonefritis aguda es causada por una infección ascendente (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomona). La vía hematógena es rara. Morfológicamente, se observa necrosis supurativa con formación de abscesos. En etapas tempranas, se limita al intersticio, luego compromete los túbulos, con vaciamiento de los abscesos a estos, provocando grandes masas de neutrófilos intratubulares. En diabéticos, es frecuente la necrosis papilar por combinación de daño supurativo e isquémico. El glomérulo, en general, no se afecta, pero deja cicatriz.
Pielonefritis Crónica
La pielonefritis crónica es una causa importante de insuficiencia renal crónica (IRC). Es un proceso túbulo-intersticial con destrucción del tejido renal, fibrosis y deformación renal. La patogenia puede ser obstructiva o por nefropatía por reflujo. Ambas provocan infecciones y cicatrizaciones recurrentes que llevan al daño crónico.
Necrosis Tubular Aguda
La necrosis tubular aguda (NTA) se caracteriza por la destrucción de las células del epitelio tubular junto con pérdida de función renal. Es la primera causa de insuficiencia renal aguda (IRA) y es reversible. Las células tubulares son muy sensibles a la isquemia y a los tóxicos.
- NTA isquémica: Causada por hipotensión intensa o shock.
- NTA nefrotóxica: Causada por fármacos (gentamicina), medios de contraste radiológicos o venenos.
Se produce necrosis tubular durante la primera semana. A la segunda semana comienza la reepitelización (células bajas, mitosis). La tercera semana se completa la regeneración. En la cuarta semana se observa la normalización del epitelio tubular.
Nefroesclerosis Benigna
La nefroesclerosis benigna se caracteriza por la esclerosis de arteriolas y arterias pequeñas, causando isquemia focal del parénquima irrigado por los vasos comprometidos. Se produce un engrosamiento de la media e íntima, con depósito de material hialino en las arteriolas (por extravasación de proteínas plasmáticas a través del endotelio alterado y mayor depósito de matriz de la membrana basal). Morfológicamente, los riñones suelen tener un tamaño normal, con una corteza de aspecto finamente granular y adelgazada (zonas de atrofia subcapsulares). Puede llegar a la esclerosis total de los glomérulos. Se observa un estrechamiento del lumen de las arteriolas por un engrosamiento e hialinización de las paredes, conocido como arterioloesclerosis hialina. Clínicamente, se manifiesta con hipertensión arterial (HTA), rara vez produce insuficiencia renal. Suele haber proteinuria leve. Existe mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal en diabéticos y pacientes con HTA previa.
Nefroesclerosis Maligna (HTA Maligna)
La nefroesclerosis maligna corresponde al 1-5% de los pacientes con HTA. Afecta a pacientes jóvenes. Se cree que se produce por daño en los vasos secundario a una HTA benigna prolongada, o secundario a arteritis o coagulopatía. Esto causa un aumento de la permeabilidad al fibrinógeno y otras proteínas, lesión endotelial y depósito de plaquetas, llevando a necrosis fibrinoide y trombosis intravascular. La hiperplasia de la íntima produce arterioesclerosis hiperplásica. Morfológicamente, el riñón presenta hemorragias petequiales superficiales (riñón con picaduras de pulga), necrosis fibrinoide e infiltrado inflamatorio dentro de la pared vascular (arteriolitis necrotizante). La proliferación de células musculares lisas dispuestas concéntricamente produce arterioesclerosis hiperplásica (en capas de cebolla). Pueden afectarse los glomérulos (glomerulitis necrotizante).
Estenosis de la Arteria Renal
La estenosis de la arteria renal es una causa poco frecuente de HTA (2-5%), potencialmente curable con tratamiento quirúrgico. El grado de HTA es proporcional al grado de estenosis. Inicialmente, la HTA es producida por la secreción de renina y angiotensina II. Morfológicamente, en el 70% de los casos se observa una placa ateromatosa que ocluye el origen de la arteria renal, a menudo complicada con trombosis. La segunda forma de lesión se produce por una displasia fibromuscular, que consiste en un engrosamiento fibroso o fibromuscular que afecta a la íntima, media o adventicia (siendo más frecuente la afectación de la media). El riñón presenta atrofia difusa (glomerular y tubular), con fibrosis e infiltrado inflamatorio.