Enfermedades Pulmonares: Diagnóstico, Etiología y Tratamiento

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Pico de Flujo y Etiologías de Enfermedades Pulmonares

Pico de Flujo: DX >20%

Etiologías

Neumonía Intersticial Idiopática:

  • Fibrosis pulmonar idiopática
  • Neumonía intersticial aguda
  • Neumonía intersticial no específica
  • Neumonía intersticial descamativa
  • Neumonía organizada criptogenética
  • Neumonía intersticial linfoide

Causa Conocida o Asociada:

  • Enfermedades del Colágeno: esclerodermia, AR, LES.
  • Fármacos: bleomicina, ciclofosfamida, metotrexato, nitrofurantoína, amiodarona, sales de oro.
  • Polvos Inorgánicos: silicosis, asbestosis, sulfato de cobre.
  • Polvos Orgánicos (Neumonitis por Hipersensibilidad): Alveolitis Alérgica Extrínseca, Pulmón del granjero, Acondicionador, Criadores de palomas, Trabajadores de quesos, Secoiosis, Enfermedad de los gorgojos del trigo, Manejadores de pavos.

Primarias No Definidas:

  • Amiloidosis
  • Linfangioleiomiomatosis
  • Histiocitosis X
  • Neurofibromatosis
  • Carcinomatosis Linfangítica
  • Vasculitis pulmonares
  • Proteinosis alveolar
  • Hemorragias

Granulomatosas:

  • Sarcoidosis
  • Secundarias a micobacterias u hongos

TCAR: +Importante

Patrones

NIU:

  • Engrosamiento septal
  • Bronquiectasias de tracción
  • Panal de abejas

Patologías: Fibrosis Pulmonar Idiopática, artritis reumatoide, asbestosis o neumonitis por hipersensibilidad crónica.

Vidrio Deslustrado:

  • Neumonía intersticial no específica (NINE)
  • Neumonitis por hipersensibilidad
  • Bronquiolitis respiratoria asociada con enfermedad pulmonar intersticial difusa
  • Neumonía intersticial descamativa (NID)
  • Neumonía intersticial linfoide (NIL)
  • Alveolitis Alérgica

Consolidaciones:

  • Neumonía organizada criptogenética (NOC)
  • Fibroelastosis pleuropericárdica idiopática
  • Neumonía Intersticial Aguda (también vidrio deslustrado)

Quistes:

  • Histiocitosis X
  • Linfangioleiomiomatosis

Asma

Glucocorticoides Inhalados

Beclometasona Dipropionato, Bidesonida, Fluticasona.

Dosis:

  • Baja: 200-500 µg, 501-1000, 1001-2000
  • Media: 200-400 µg, 401-800 µg, 801-1600
  • Alta: 100-250, 251-500, 501-1000

Paciente con ECV, Rx normal, Adulto mayor, DM, HTA, Neumonía al 3er día. Cubrir Anaerobios y Pseudomona.

  1. Amoxi – clavu + Levofloxacina (si el paciente no está grave)
  2. Clindamicina + Cefepime o levofloxacino

Glucocorticoides Sistémicos:

Prednisona: 20-40 mg c/12 h o 50 mg c/24 h (en crisis). Hidrocortisona: E.V. 100-200 mg c/6 h (crisis asmática y en escalón 6)

Antileucotrienos:

Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast, Zileuton

Agonistas B2 Adrenérgicos de Acción Prolongada (LABA):

  • Salmeterol 25µg- 50 µg por inhalación
  • Formoterol 4,5-9-12µg por inhalación

En Ecuador: Budesonida + Formoterol, Fluticasona + Salmeterol

Anticolinérgico de Acción Prolongada (LAMA):

Tiotropio

Anticuerpos Monoclonales:

Omalizumab (Xolair), Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab, Dupilumab

Medicamentos de Alivio:

Agonistas B2 Adrenérgicos de Acción Corta (SABA) Inhalados:

Salbutamol 100 (µg) por inhalación (uso crónico genera tolerancia). Efecto por 4 horas. Se usan a demanda en todos los escalones y en crisis de asma. Terbutalina 500 µg por inhalación. Fenoterol

Anticolinérgicos de Acción Corta Inhalados:

Bromuro de ipratropio 20 µg por inhalación

Escalones de Tratamiento del Asma:

Escalón 1:

Solo a demanda: Salbutamol 100 µg / puls (2-4 inhala), Budesonida(160 µg) + Formoterol (4,5 µg), Fluticasona (100 µg) + Salmeterol (50 µg)

Escalón 2:

Glucocorticoides inhalados a dosis baja sola

Escalón 3:

Glucocorticoides inhalados a dosis baja + LABA. Budesonida 200-400 µg + Formoterol (4,5-9-12 µg), Fluticasona 100-250 µg + Salmeterol (25µg- 50 µg)

Escalón 4:

Glucocorticoides inhalados a dosis media + LABA

Escalón 5:

Glucocorticoides inhalados a dosis alta + LABA. Budesonida 801-1600 µg+ Formoterol (4,5-9-12 µg), Fluticasona 501-1000 µg + Salmeterol (25µg- 50 µg)

Escalón 6:

Glucocorticoides inhalados a dosis alta + LABA + Tiotropio + Montelukast + Anticuerpos Monoclonales

DzL2+wkCKL6oAAAAAElFTkSuQmCC

27. En Intersticiopatía o Fibrosis Pulmonar la espirometría esta: c. FVC: 50 % FEV1 80% FEV1/FVC 82 % FEF: 25-75 % 92 %

En la crisis de asma grave la gasometría su nivel de PCO2 esta menor a 40.

Neutropenia profunda y mantenida esta relacionada: Aspergilosis Pulmonar Invasiva

¿Cómo está la Espirometría en el EPOC? a. FVC 72% FEV1 70 % FEV1/FVC 69%

Al paciente con Patrón tomográfico de la Fibrosis Pulmonar Idiopática que tiene patrón de NIU en la TACAR: ¿Qué otros exámenes le debo? La respuesta correcta es: Debo hacerle espirometría

Tratamiento del Asma Mal Controlado o Asma Persistente Grave. ¿Cuál es la opción que usted elegiría?: Glucocorticoides a dosis media más broncodilatadores de larga acción más tiotropium más antileucotrienos más omalizumab

Paciente con Dx. de EPOC que ha presentado más de 2 exacerbaciones al año que han requerido ingreso hospitalario con CAT mayor a 10 y disnea según mMRC mayor a 2 es: Según el GOLD es EPOC D

EPOC

  • Exacerbación Leve: SABA o bromuro de ipratropio
  • Exacerbación Moderada: SABA + Ipratropio + Corticoides Sistémicos + ATB
  • Exacerbación Grave (Insuficiencia Respiratoria): UCI. SABA + Ipratropio + Corticoides I.V. + ATB (cubrir H. influenzae, legionela y gram negativos)

Paciente Joven sin factores de riesgo, buen estado general.

  1. Levofloxacina 500 mg / 12 o 24 horas IV
  2. Amoxi – clavu + ciprofloxacino (solo si no disponemos de levo) IV: 1000 mg + 200 + 400 mg cipro CADA 8 H
  3. En el último de los casos Ciprofloxacina 400 mg/8h + ceftriazona 2g/24

Paciente con antecedentes toma de corticoides 3 días hospitalizado / cirugía abdominal ≤ 4 DÍAS Poca estadía hospitalaria, pero FR para pseudomona:

  1. PIPER - TAZO SOLA 4 g + 0.5 / 8 horas

Paciente diabético, cirugía abdominal pero una estancia hospitalaria mayor a 30 días

  1. PIPER – TAZO 4 g + 0.5 / 8 horas + LEVO 500 mg /12h o ciprofloxacino

Px con fractura expuesta, lesión dérmica + mayor días de hospi. Debemos cubrir SAMR y Pseudomona.

  1. Piper-tazo + VANCOMICINA
  2. Si el paciente tiene más FR asociados: MEROPENEM + VANCO

Paciente grave, UCI, muchos días hospitalizado, politraumatismo, múltiples cirugías + FR. Cubrir pseudo y SAMR, como hay múltiples factores de riesgo, el esquema debe ser más agresivo:

  1. Meropenem 1 g/8h + Vanco 1 g/12.

Pico de Flujo y Etiologías de Enfermedades Pulmonares

Pico de Flujo: DX >20%

Etiologías

Neumonía Intersticial Idiopática:

  • Fibrosis pulmonar idiopática
  • Neumonía intersticial aguda
  • Neumonía intersticial no específica
  • Neumonía intersticial descamativa
  • Neumonía organizada criptogenética
  • Neumonía intersticial linfoide

Causa Conocida o Asociada:

  • Enfermedades del Colágeno: esclerodermia, AR, LES.
  • Fármacos: bleomicina, ciclofosfamida, metotrexato, nitrofurantoína, amiodarona, sales de oro.
  • Polvos Inorgánicos: silicosis, asbestosis, sulfato de cobre.
  • Polvos Orgánicos (Neumonitis por Hipersensibilidad): Alveolitis Alérgica Extrínseca, Pulmón del granjero, Acondicionador, Criadores de palomas, Trabajadores de quesos, Secoiosis, Enfermedad de los gorgojos del trigo, Manejadores de pavos.

Primarias No Definidas:

  • Amiloidosis
  • Linfangioleiomiomatosis
  • Histiocitosis X
  • Neurofibromatosis
  • Carcinomatosis Linfangítica
  • Vasculitis pulmonares
  • Proteinosis alveolar
  • Hemorragias

Granulomatosas:

  • Sarcoidosis
  • Secundarias a micobacterias u hongos

TCAR: +Importante

Patrones

NIU:

  • Engrosamiento septal
  • Bronquiectasias de tracción
  • Panal de abejas

Patologías: Fibrosis Pulmonar Idiopática, artritis reumatoide, asbestosis o neumonitis por hipersensibilidad crónica.

Vidrio Deslustrado:

  • Neumonía intersticial no específica (NINE)
  • Neumonitis por hipersensibilidad
  • Bronquiolitis respiratoria asociada con enfermedad pulmonar intersticial difusa
  • Neumonía intersticial descamativa (NID)
  • Neumonía intersticial linfoide (NIL)
  • Alveolitis Alérgica

Consolidaciones:

  • Neumonía organizada criptogenética (NOC)
  • Fibroelastosis pleuropericárdica idiopática
  • Neumonía Intersticial Aguda (también vidrio deslustrado)

Quistes:

  • Histiocitosis X
  • Linfangioleiomiomatosis

Asma

Glucocorticoides Inhalados

Beclometasona Dipropionato, Bidesonida, Fluticasona.

Dosis:

  • Baja: 200-500 µg, 501-1000, 1001-2000
  • Media: 200-400 µg, 401-800 µg, 801-1600
  • Alta: 100-250, 251-500, 501-1000

Paciente con ECV, Rx normal, Adulto mayor, DM, HTA, Neumonía al 3er día. Cubrir Anaerobios y Pseudomona.

  1. Amoxi – clavu + Levofloxacina (si el paciente no está grave)
  2. Clindamicina + Cefepime o levofloxacino

Glucocorticoides Sistémicos:

Prednisona: 20-40 mg c/12 h o 50 mg c/24 h (en crisis). Hidrocortisona: E.V. 100-200 mg c/6 h (crisis asmática y en escalón 6)

Antileucotrienos:

Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast, Zileuton

Agonistas B2 Adrenérgicos de Acción Prolongada (LABA):

  • Salmeterol 25µg- 50 µg por inhalación
  • Formoterol 4,5-9-12µg por inhalación

En Ecuador: Budesonida + Formoterol, Fluticasona + Salmeterol

Anticolinérgico de Acción Prolongada (LAMA):

Tiotropio

Anticuerpos Monoclonales:

Omalizumab (Xolair), Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab, Dupilumab

Medicamentos de Alivio:

Agonistas B2 Adrenérgicos de Acción Corta (SABA) Inhalados:

Salbutamol 100 (µg) por inhalación (uso crónico genera tolerancia). Efecto por 4 horas. Se usan a demanda en todos los escalones y en crisis de asma. Terbutalina 500 µg por inhalación. Fenoterol

Anticolinérgicos de Acción Corta Inhalados:

Bromuro de ipratropio 20 µg por inhalación

Escalones de Tratamiento del Asma:

Escalón 1:

Solo a demanda: Salbutamol 100 µg / puls (2-4 inhala), Budesonida(160 µg) + Formoterol (4,5 µg), Fluticasona (100 µg) + Salmeterol (50 µg)

Escalón 2:

Glucocorticoides inhalados a dosis baja sola

Escalón 3:

Glucocorticoides inhalados a dosis baja + LABA. Budesonida 200-400 µg + Formoterol (4,5-9-12 µg), Fluticasona 100-250 µg + Salmeterol (25µg- 50 µg)

Escalón 4:

Glucocorticoides inhalados a dosis media + LABA

Escalón 5:

Glucocorticoides inhalados a dosis alta + LABA. Budesonida 801-1600 µg+ Formoterol (4,5-9-12 µg), Fluticasona 501-1000 µg + Salmeterol (25µg- 50 µg)

Escalón 6:

Glucocorticoides inhalados a dosis alta + LABA + Tiotropio + Montelukast + Anticuerpos Monoclonales

DzL2+wkCKL6oAAAAAElFTkSuQmCC

27. En Intersticiopatía o Fibrosis Pulmonar la espirometría esta: c. FVC: 50 % FEV1 80% FEV1/FVC 82 % FEF: 25-75 % 92 %

En la crisis de asma grave la gasometría su nivel de PCO2 esta menor a 40.

Neutropenia profunda y mantenida esta relacionada: Aspergilosis Pulmonar Invasiva

¿Cómo está la Espirometría en el EPOC? a. FVC 72% FEV1 70 % FEV1/FVC 69%

Al paciente con Patrón tomográfico de la Fibrosis Pulmonar Idiopática que tiene patrón de NIU en la TACAR: ¿Qué otros exámenes le debo? La respuesta correcta es: Debo hacerle espirometría

Tratamiento del Asma Mal Controlado o Asma Persistente Grave. ¿Cuál es la opción que usted elegiría?: Glucocorticoides a dosis media más broncodilatadores de larga acción más tiotropium más antileucotrienos más omalizumab

Paciente con Dx. de EPOC que ha presentado más de 2 exacerbaciones al año que han requerido ingreso hospitalario con CAT mayor a 10 y disnea según mMRC mayor a 2 es: Según el GOLD es EPOC D

EPOC

  • Exacerbación Leve: SABA o bromuro de ipratropio
  • Exacerbación Moderada: SABA + Ipratropio + Corticoides Sistémicos + ATB
  • Exacerbación Grave (Insuficiencia Respiratoria): UCI. SABA + Ipratropio + Corticoides I.V. + ATB (cubrir H. influenzae, legionela y gram negativos)

Paciente Joven sin factores de riesgo, buen estado general.

  1. Levofloxacina 500 mg / 12 o 24 horas IV
  2. Amoxi – clavu + ciprofloxacino (solo si no disponemos de levo) IV: 1000 mg + 200 + 400 mg cipro CADA 8 H
  3. En el último de los casos Ciprofloxacina 400 mg/8h + ceftriazona 2g/24

Paciente con antecedentes toma de corticoides 3 días hospitalizado / cirugía abdominal ≤ 4 DÍAS Poca estadía hospitalaria, pero FR para pseudomona:

  1. PIPER - TAZO SOLA 4 g + 0.5 / 8 horas

Paciente diabético, cirugía abdominal pero una estancia hospitalaria mayor a 30 días

  1. PIPER – TAZO 4 g + 0.5 / 8 horas + LEVO 500 mg /12h o ciprofloxacino

Px con fractura expuesta, lesión dérmica + mayor días de hospi. Debemos cubrir SAMR y Pseudomona.

  1. Piper-tazo + VANCOMICINA
  2. Si el paciente tiene más FR asociados: MEROPENEM + VANCO

Paciente grave, UCI, muchos días hospitalizado, politraumatismo, múltiples cirugías + FR. Cubrir pseudo y SAMR, como hay múltiples factores de riesgo, el esquema debe ser más agresivo:

  1. Meropenem 1 g/8h + Vanco 1 g/12.
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