Enfermedades Infecciosas y Parasitarias: Diagnóstico, Fisiopatología y Tratamiento

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (CUCI)

La enfermedad inflamatoria intestinal idiopática (EII), que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, es una condición crónica que afecta el intestino delgado distal (IDD) y el intestino grueso proximal (IG Prox.) en aproximadamente 1/3 a 1/2 de los casos. Se caracteriza por lesiones parchadas o salteadas.

Clínica

• Síntomas comunes: Diarrea, dolor abdominal persistente, fiebre, pérdida de peso.
• Complicaciones: Fístulas, abscesos, estenosis.
• Demografía: Más frecuente en mujeres y niños (15-30 años).

Agentes Etiológicos Potenciales

Chlamydia, Listeria, Pseudomonas, reovirus, Mycobacterium (similar a la enfermedad de Johne en rumiantes).

Factores Genéticos

• NOD2/CARD15: Asociado con la función de las células de Paneth.
• Autofagia (ATG16L1; IRGM): Relacionados con la inmunidad innata.
• TLR, NLR, IFN, IL-23: IL12B, JAK2, STAT3, Th17.

Marcadores Serológicos

• Enfermedad penetrante y estenosante: Antiflagelina anti-CBir1.
• Perforaciones internas: Anti-OmpC (porina C).
• Enfermedad inflamatoria similar a CUCI: ANCA perinucleares.

Fisiopatología

1. Interacción entre células T (CD4) y APC (MHC II).
2. Coestimulación por TNF, CD40, B7-CD28.
3. Producción de IL-2, IL-23, TGF-β, IL-6 que lleva a la diferenciación de células Th17.
4. Activación de macrófagos: NF-κB que lleva a la producción de IL-1, IL-6, IL-8, TNF (formación de granulomas).
5. Expresión de moléculas de adhesión y quimiocinas (IL-8).
6. Integrinas: α4β7 y αEβ7.
7. Liberación de sustancias proinflamatorias: prostaglandinas, ROS, NO, leucotrienos, proteasas.
8. Acción de colagenasa y metaloproteinasas de matriz.
9. Daño tisular.
10. IL-11, “trefoil peptides”, EGF, KGF que llevan a la restitución y reparación epitelial.

Manifestaciones Extraintestinales

• Musculoesqueléticas: Artritis.
• Mucocutáneas: Pioderma.
• Oculares: Daño corneal, ceguera nocturna.
• Hepatobiliares: Colelitiasis.
• Renales: Glomerulonefritis.
• Vasculares: Aumento de plaquetas, factor V y VIII, deficiencia de antitrombina III, proteína S, B12 y B9.
• Pulmonares: EPOC, asma.

Hepatopatía Alcohólica

La hepatopatía alcohólica es responsable del 40% de las muertes por cirrosis y del 30% de los casos de carcinoma hepatocelular.

Factores de Riesgo y Desarrollo

• Consumo de alcohol:
  • Hombres: 40-80 g/día.
  • Mujeres: 20-40 g/día.
  • Duración: 10-12 años.
• Cirrosis: Puede desarrollarse en 5 años en el 10% de los consumidores.

Hepatitis Alcohólica

Ocurre en el 10%-35% de los bebedores. Se caracteriza por necroinflamación con o sin infiltrado graso y fibrosis, con un patrón tipo malla en la cirrosis que involucra prominentemente a la vena central (cirrosis micronodular o de Laennec). La hepatitis alcohólica severa se asocia con una alta tasa de mortalidad a corto plazo y un mayor riesgo de cirrosis. Con el tiempo y la abstinencia, la lesión puede evolucionar a cirrosis macronodular, con bandas anchas de fibrosis que separan grandes nódulos de tejido hepático. El cáncer hepatocelular se desarrolla típicamente en este contexto.

Los hepatocitos de los alcohólicos pueden presentar inclusiones de ubicuitina conocidas como cuerpos de Mallory-Denk.

Metabolismo del Etanol

Enzimas involucradas:

• ADH (alcohol deshidrogenasa).
• CYP2E1 (citocromo P450 2E1).
• Catalasa.

Patogenia

Estrés oxidativo, alteración mitocondrial, disfunción proteosómica, hipoxia, metabolismo anormal de metionina, S-adenosilmetionina y folato.

Fisiopatología

Intervención de TNF, IL-6, IL-8, IL-18, MCP-1 (quimioatrayente de monocitos) y antígeno 4G (CTLA-4G). Puede modificar CYP2E1.

Genes

CYP2E1 y ADH.

Fibrosis

Niveles séricos elevados de 4-hidroxinonenal (producto de peroxidación lipídica) e inhibidor de metaloproteasa tipo 1 (TIMP-1) en la hepatitis alcohólica. Estos compuestos incrementan la activación de las células estrelladas, aumentando la producción de colágeno y disminuyendo la degradación de la matriz.

Colecistolitiasis

La colecistolitiasis se clasifica en:

• Pigmentarios: 5-10%.
• Mixtos: 10-30%.
• Colesterol: 70-90%.

Fisiopatología

La contracción de la vesícula biliar es inducida por la colecistoquinina. La presencia de cálculos biliares provoca una contracción espasmódica, conocida como cólico biliar.

Factores de Riesgo

Regla de las 4 F:

• Female: Mujeres.
• Fertile: Edad fértil (20-40 años).
• Fat: Sobrepeso.
• Forty: 40 años.

Otros factores: Anticonceptivos orales, enfermedad de Crohn, edad avanzada, reemplazo estrogénico.

Clínica

• Asintomáticos en muchos casos.
• Dolor en hipocondrio derecho.
• Dolor cólico postprandial que puede durar mucho tiempo.

Complicaciones

Si además de dolor, los pacientes presentan fiebre, se sospecha de infección y posible colecistitis aguda. Otros síntomas incluyen náusea, vómito, anorexia, ictericia (20%), vesícula palpable (30%), punto de Murphy doloroso, maniobra de Murphy positiva e íleo adinámico.

Diagnóstico

• Colecistitis aguda: Dolor en hipocondrio derecho más fiebre, signo de Murphy positivo o evidencia de obstrucción.
• Colecistitis crónica: Colecistitis repetitiva y engrosamiento de la vesícula.
• Colangitis: Ictericia y dolor en hipocondrio derecho.

Tratamiento

• Cirugía: Colecistectomía laparoscópica.
• Endoscopía terapéutica con esfinterotomía del ámpula de Vater y remoción de cálculos biliares del conducto común.

Pancreatitis

Criterios Diagnósticos (2 de los siguientes)

1. Síntomas como dolor epigástrico.
2. Amilasa o lipasa sérica >3 veces el límite superior normal.
3. Imagen radiológica consistente con el diagnóstico, usualmente tomografía computarizada o resonancia magnética.

Clasificación

• Pancreatitis aguda leve: Pancreatitis intersticial (edematosa) en la imagen, con disfunción orgánica extrapancreática mínima o ausente. Típicamente, una recuperación sin complicaciones.
• Pancreatitis aguda severa: Falla orgánica con complicaciones locales como necrosis, abscesos o pseudoquistes.
• Pancreatitis intersticial: Glándula normalmente perfundida.
• Pancreatitis necrotizante: >30% de la glándula sin perfundir, con poca atenuación.
• Necrosis pancreática: Parénquima no viable focal o difuso, usualmente con necrosis grasa peripancreática. Puede ser estéril o infectada.
• Necrosis peripancreática: Necrosis del tejido graso y del estroma alrededor del páncreas necrótico.
• Colección aguda de fluido: Fluido localizado en o cerca del páncreas, que carece de pared definida y típicamente ocurre temprano en el curso de la pancreatitis aguda. Ocurre en 30-50% de los casos y la mayoría se resuelve espontáneamente.
• Pseudoquiste: Acumulación de fluido que persiste 4-6 semanas y que se encapsula por una pared de tejido fibroso o de granulación. Se localizan adyacentes al cuerpo del páncreas o fuera del mismo. Cuando se localiza dentro del cuerpo, puede contener restos de páncreas necrótico.
• Walled-off pancreatic necrosis (WOPN): Estructura parecida a pseudoquiste. Es necrosis pancreática que se convierte en líquido después de 5-6 semanas. Similar al pseudoquiste, se desarrolla una pared.
• Absceso pancreático: Acumulación de pus circunscrita, intraabdominal, que ocurre tras un episodio de pancreatitis aguda o trauma pancreático. Usualmente se desarrolla cercano al páncreas y contiene poca necrosis pancreática.
• Pancreatitis hemorrágica: (No es igual a pancreatitis necrotizante, pero se han usado intercambiablemente los términos): La hemorragia se asocia más comúnmente a pseudoaneurismas, una erosión de los vasos peripancreáticos con hemoperitoneo.

Historia Natural

1. Primera etapa (1 semana): Cascada inflamatoria que lleva a la falla orgánica extrapancreática y SIRS (fiebre, taquicardia, hipotensión, distrés respiratorio, leucocitosis). Involucramiento de citocinas como PAF, TNF-alfa e ILs. Resolución en 75-80% de los casos, sin progresión a la segunda etapa.
2. Segunda etapa (semanas o meses): Necrosis irreversible y licuefacción/desarrollo de acumulaciones de fluido en y alrededor del páncreas. Mortalidad por falla multiorgánica (rápido). Después de la segunda semana, los pacientes sucumben a infección pancreática asociada a la falla multiorgánica.
3. Tercera etapa: Cicatrización del páncreas, resultando en una estenosis del ducto pancreático principal con subsecuente pancreatitis crónica obstructiva, diabetes y malabsorción.

Factores Genéticos

• PRSS1: La tripsina mutante (usualmente una mutación R122H o N29I) en la pancreatitis hereditaria es resistente a lisis o se activa prematuramente, llevando a la autodigestión del páncreas y episodios de pancreatitis aguda.
• SPINK1: Normalmente inhibe a la tripsina activada prematuramente. Las mutaciones en este gen limitan la actividad de la proteína. SPINK1, también llamado PSTI, “Pancreatic Secretory Trypsin Inhibitor” (20%).
• CFTR: Jugo pancreático ácido, concentrado y viscoso que lleva a obstrucción ductal e insuficiencia pancreática en la infancia.

Fisiopatología

1. Daño a la microcirculación.
2. Quimioatracción de leucocitos (con liberación de C5a (anafilotoxina) y atracción de macrófagos y neutrófilos, factores de transcripción como NF-KB, TNF, IL-1, IL-6 e IL-8, y PAF).
3. Liberación de citocinas pro- y antiinflamatorias (IL-2, IL-10 e IL-11).
4. Estrés oxidativo (metabolitos de ácido araquidónico (PGs, PAF y LTs), NO, enzimas proteolíticas y lipolíticas, y ROS que saturan el scavenging por sistemas antioxidantes endógenos).
5. Fuga de fluido pancreático hacia la región del páncreas -> pseudoquistes.
6. Translocación bacteriana al páncreas y a la circulación sistémica (SIRS, daño y falla multiorgánica).
7. Hipocalcemia, hiperlipidemia, hiperglucemia y cetoacidosis.

Causas Obstructivas

• Colelitiasis: 40% de los casos de pancreatitis aguda. 3-7% desarrolla pancreatitis. Más frecuente en mujeres con piedras de menos de 5 mm (obstrucción ampular).
• Sludge biliar y microlitiasis: Asintomático en la mayoría. Compuesto de colesterol y gránulos de bilirrubinato de calcio. Asociado a ceftriaxona o ayuno prolongado.
• Tumores: >40 años. Adenocarcinoma o metástasis.
• Otras: Coledococeles, divertículos duodenales, páncreas anular, parásitos como Ascaris y Clonorchis, maratón o trauma.

Agentes Infecciosos

• Virus: Paperas, cocksackievirus, hepatitis B, citomegalovirus, varicela zóster.
• Bacterias: Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella, tuberculosis y brucelosis.
• Hongos: Aspergillus, Cryptosporidium, Ascaris, Clonorchis sinensis; estos últimos dos pueden bloquear el ducto.
• VIH: Citomegalovirus, Candida, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii.

Diagnóstico

Tomografía computarizada (CT) o resonancia magnética (MRI), más colangiopancreatografía por resonancia magnética para evaluar si hay daño a los ductos. Amilasa sérica y lipasa.

Pronóstico

Favorable si no hay daño serio a otras estructuras adyacentes.

Clínica

• Dolor abdominal superior de inicio rápido que alcanza su máximo en 10-20 minutos (constante y severo).
• 5-10% no tienen síntomas.
• Náusea y vómito (90%) severo.
• Leve: Sensibilidad abdominal leve, con contracción refleja abdominal ausente.
• Severa: Pacientes se ven seriamente graves, con distensión abdominal, sensibilidad, equimosis en uno o ambos flancos (signo de Gray Turner) o en el área periumbilical (signo de Cullen).

Parasitología

Definiciones

• Parasitismo obligado: El parásito siempre tiene vida parasitaria.
• Parasitismo facultativo: El parásito puede vivir dentro de un huésped o tener vida libre.
• Huésped definitivo: Alberga al parásito en su forma adulta o las formas sexuadas adultas.
• Huésped intermediario: Alberga formas larvarias o formas sexuadas no adultas.

Clasificación de Parásitos

• Protozoos: De vida libre e intracelulares.
• Metazoos: Artrópodos y helmintos (nemátodos y platelmintos (céstodos y tremátodos)).

Amibiasis

Causada por Entamoeba histolytica. Compromete colon, hígado, pulmones y cerebro. Transmisión por fecalismo (asintomática). Enzimas: mucinasa, hialuronidasa, ribonucleasa, que lisan tejidos e invaden órganos (eritrocitos).

Sarcoidarios de Vida Libre

• Naegleria (trofozoíto -> forma flagelada -> quiste): En ríos o agua (meningoencefalitis amebiana primaria).
• Acanthamoeba: Encefalitis amebiana granulomatosa (EAG) y queratitis.
• Balamuthia mandrillaris: Cuadro semejante a la encefalitis amebiana granulomatosa por Acanthamoeba.

Giardiasis

Giardia (trofozoíto): Forma vegetativa del parásito cuando infecta al tubo digestivo (materia fecal). Proteínas: giardinas, actina, miosina, tropomiosina, vinculina y lectinas, sulfatasas, fosfatasa ácida, hidrolasas, cisteinproteinasas y tiolproteinasas. Produce una irritación catarral. Clínica: diarrea fétida y explosiva.

Apicomplexa (Esporozoos o Coccidios)

Se pueden reproducir asexual (esquizogonia) y sexualmente (gametogonia). Tipos:

• Cryptosporidium
• Cyclospora cayetanensis
• Isospora belli
• Sarcocystis

Cryptosporidium

Cryptosporidium hominis (humano) - Genotipo 1 o H: Diarrea autolimitada de 1-4 semanas (alberca). Borde del intestino. Transmisión por zoonosis, fecal-oral, anal-oral, agua contaminada. Diagnóstico: Tinción de ácido-resistencia. Clínica: Diarrea acuosa no inflamatoria de 10-14 días, náusea, vómito, dolor abdominal, fiebre moderada. En VIH+, síntomas respiratorios, pancreatitis y tracto biliar involucrado. Incubación: 1 semana (2-14 días).

Cyclospora cayetanensis

Verano o meses húmedos, vellosidades, contaminación en comida y agua (fruta y verdura). 7 días posterior a ingestión. Clínica: Fatiga y malestar más severo y generalizado. Diarrea dura de 1 a 3 semanas con anorexia. Diagnóstico: Tinción ácido-resistente. Patología: Vacuolas en epitelio yeyunal con ovoquistes. Tratamiento: Cotrimoxazol.

(Cysto)Isospora Belli

Ovoquistes elípticos. Oportunista. Ovoquistes presentes en heces (Diagnóstico). Transmisión por agua o alimentos contaminados por heces fecales, o contacto sexual buco-anal. Clínica: Asintomático o enfermedad intestinal leve a grave. Diarrea líquida, sin sangre, de inicio súbito. Esteatorrea secundaria a malabsorción -> heces fétidas. Se ha asociado a colecistitis sin cálculos y artritis reactiva en VIH+. Diagnóstico: Inmunofluorescencia o tinción ácido-resistente. Patología: Si invade más allá del epitelio hacia la lámina propia. Eosinofilia. Cristales de Charcot-Leyden en heces.

Sarcocystis

Muestras fecales por carne de cerdos y vacas (esporoquistes). Clínica: Náuseas, dolor abdominal y diarrea.

Extoparasitos

Artrópodos o helmintos. Tipos:

• Arácnidos (ácaros y garrapatas).
• Insectos (piojos, pulgas y moscas).
• Pentastómidos (gusanos de la lengua).
• Sanguijuelas.

Ixodoideos (Garrapatas)

Reacciones locales, fiebre o parálisis.

• Ixodidae: Garrapatas duras. Nódulos crónicos. Parasitan a mamíferos.
• Argasidae: Garrapatas blandas. Parasitan a aves.

Clínica: Eritema, úlceras necróticas, fiebre, cefalea, náusea y malestar general, enfermedad de Lyme, parálisis flácida -> muerte.

Pediculus

• Pediculus capitis: Piojos de la cabeza.
• P. humanus: Piojos del cuerpo. Son vectores del tifus, fiebre recurrente y fiebre de las trincheras. Hiperpigmentación posinflamatoria y engrosamiento de la piel -> “enfermedad de los vagabundos”.
• Pthirus pubis: Ladillas. Contacto sexual o por intimidad. Lesiones pruriginosas y máculas azulosas de 3 mm (máculas cerúleas).

Sarcoptes Scabiei (Sarna)

Los huevos eclosionan y las larvas emergen a la superficie de la piel, se transforman en ninfas en 3 a 8 días y posteriormente en adultos en 12 a 15 días. Forma contagiosa: Ninfas o adultos. Lugares de hacinamiento, mala higiene, mucho ganado, asilos, hospitales, etc. Prurito y erupciones (reacción de hipersensibilidad contra las excretas depositadas en los surcos cutáneos). Los ácaros se localizan principalmente entre los dedos y en las muñecas.

Sarna noruega o costrosa: Miles de ácaros. Ocurre en pacientes que reciben corticoterapia o en pacientes con inmunodeficiencia y enfermedades neurológicas y psiquiátricas que limitan el prurito y el rascado. Clínica: Eritema diseminado, costras queratósicas gruesas, exfoliación y distrofia de uñas. Tratamiento: Escabicidas -> Permetrina en crema.

Trombicúlidos

Ácaros de la cosecha o ácaros rojos (pastizales y matorrales). La larva penetra en la piel y origina una estructura tubuliforme (estilostoma) en la dermis, a través de la cual extrae líquidos hísticos. Clínica: Lesión papulosa, papulovesiculosa y similar a la urticaria, excepcionalmente pruriginosa (<2 cm de diámetro).

Platelmintos

Gusanos planos, hermafroditas. Tipos:

• Céstodos (Tenias y solitarias).
• Tremátodos.
• Turbelarios monogéneos.

Ciclo de vida: Huevo -> oncomiracidio -> adulto.

Platelmintos Turbelarios

Agua dulce y lagos.

Céstodos (Tenias y solitarias)

Intestino.

• Taenia solium (8-10 m) = Cisticercosis.
• Taenia saginata: 18 m. Por alimentos mal cocidos (cerdo).

Clínica: Meteorismo, plenitud, incomodidad digestiva. Presencia de proglótides en deposiciones. Tratamiento: Niclosamida.

Cisticercosis

Por agua o vegetación infectada. Clínica: SNC -> cefalea, edema papilar, vómitos, alteraciones visuales, alteración de pares craneales. Ocular -> obstrucción visual, procesos inflamatorios, alteraciones visuales. Tratamiento: Quirúrgico.

Hymenolepis

• Hymenolepis nana: Ingestión de huevos -> intestino, vellosidad. Ingestión de harina o grano contaminadas por cisticercos en cucarachas (niños). Clínica: Infecciones masivas -> diarrea, dolor abdominal, cefalea y anorexia. Tratamiento: Praziquantel.
• Hymenolepis diminuta: Puede infectar a ratones y cucarachas. Clínica: Infección alta -> náuseas, dolores abdominales, anorexia y diarrea. Tratamiento: Niclosamida.

Echinococcus granulosus

Humano ingiere los huevos -> oncosfera. Por agua o vegetación contaminada. Transmisión mano-boca por heces de cánidos. Clínica: Hepático: dolor, intolerancia a alimentos grasos, distensión abdominal, masa palpable. Rotura de quistes: fiebre, urticaria, reacción anafiláctica. Localizaciones en pulmón, hueso y cerebro.

Diphyllobothrium latum

Tenia del pescado (crudo). Clínica: Asintomática, dolor epigástrico, cólicos, náuseas, vómito y adelgazamiento -> deficiencia de vitamina B12. Tratamiento: Niclosamida.

Trematodos (caracoles)

• Paragonimus westermani: Duela pulmonar. Cangrejo. Clínica: Fase migratoria: dolor abdominal, diarrea, eosinofilia. Fase pulmonar: tos, esputo, hemoptisis, dolor, disnea, insuficiencia ventilatoria. Tratamiento: Bitionol.
• Fasciolopsis buski: Hombre ingiere larva enquistada (metacercaria). Viaje a Asia. Clínica: Inflamación, úlceras y hemorragia. Tratamiento: Praziquantel.

Schistosoma

• Schistosoma haematobium: Esquistosomiasis vesical. Irritación cutánea (viaje a Asia o África, Valle del Nilo). Hiporexia, cefalea, malestar general, dolor de espalda, fiebre + daño en pulmón e hígado.
• S. Mansoni: Esquistosomiasis intestinal. Viaje a África, Brasil. Erupción papular, prurito, diarrea, fiebre + daño hepático.
• S. Japonicum y S. Mekongi: Esquistosomiasis oriental. Erupción cutánea, edema, pápulas, fiebre, dolor epigástrico, daño hepático (cirrosis).