Enfermedades Autoinmunes: Artritis Reumatoide y Lupus Eritematoso Sistémico

Artritis Reumatoide: Progresión, Etiopatogenia y Tratamiento

Estadios de la Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente a las articulaciones, llevando a su destrucción progresiva. A continuación, se describen los estadios de su progresión:

Estadio 3: Acumulación de PMN y Proliferación Sinovial

En esta fase, se observa una significativa acumulación de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en el líquido sinovial (LS) y una marcada proliferación de las células sinoviales.

• Síntomas: Hinchazón articular, rigidez matutina, malestar general y debilidad.
• Hallazgos: Calor, hinchazón, proliferación de tejido sinovial, limitación del rango de movilidad (RDM). En radiografías (RX), se aprecia hinchazón de las partes blandas.

Estadio 4: Invasión del Pannus, Activación de Condrocitos y Enzimas

El pannus, un tejido inflamatorio proliferativo, comienza a invadir el cartílago. Se produce la activación de los condrocitos y la liberación de enzimas destructivas.

• Síntomas: Hinchazón articular, rigidez matutina, malestar general y debilidad.
• Hallazgos: Similares a los del estadio 3. En RX, se observa osteopenia paraarticular. La resonancia magnética (RMN) revela erosiones.

Estadio 5: Invasión del Pannus a Hueso Subcondral, Ligamentos y Cápsula Articular

En este estadio avanzado, el pannus invade el hueso subcondral, los ligamentos y la cápsula articular, causando daño estructural severo y lesión de los ligamentos.

• Síntomas: Los mismos que en los estadios 3 y 4, además de deformidad articular y pérdida significativa de la función.
• Hallazgos: Los mismos que en los estadios 3 y 4, sumado a enfermedad extraarticular y contracturas en flexión. En RX, se evidencian erosiones y disminución del espacio articular.

Mecanismos de Etiopatogenia de la Artritis Reumatoide

La patogénesis de la artritis reumatoide implica una compleja cascada de eventos inmunológicos y celulares que conducen a la inflamación crónica y la destrucción articular:

• Adhesión de células a la pared vascular.
• Migración de células inmunes hacia la sinovia.
• Presentación del antígeno artritogénico.
• Activación de las células T CD4+.
• Formación y liberación de citoquinas proinflamatorias.
• Activación de células B.
• Neovascularización en la sinovia.
• Proliferación sinovial: hiperplasia e hipertrofia.
• Auto-perpetuación de la inflamación.
• Invasión y destrucción articular.

Tratamiento de la Artritis Reumatoide (AR)

El manejo de la artritis reumatoide busca controlar la inflamación, aliviar los síntomas, prevenir el daño articular y mejorar la calidad de vida del paciente. Las estrategias terapéuticas incluyen:

Tratamiento Sintomático

• Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs)

  • Tradicionales: Ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, piroxicam, ketoprofeno.
  • Cox-2 Selectivos: Celecoxib, valdecoxib, etoricoxib, lumiracoxib.

• Prednisona a Dosis Bajas

  Utilizada para controlar la inflamación aguda y los síntomas.

• Analgésicos

  Para el manejo del dolor.

Fármacos Modificadores de la Enfermedad Antirreumáticos (FAMEs)

Estos medicamentos actúan modificando el curso de la enfermedad y previniendo el daño articular progresivo.

• Sales de oro
• Antimaláricos (ej. hidroxicloroquina)
• D-penicilamina
• Metotrexato
• Sulfasalazina
• Leflunomida
• Ciclosporina
• Azatioprina
• Ciclofosfamida

Terapia Biológica

Medicamentos que actúan sobre componentes específicos del sistema inmunitario implicados en la AR.

• Infliximab (Remicade): Anti-TNF (Factor de Necrosis Tumoral).
• Etanercept (Enbrel): Anti-TNF.
• Rituximab (MabThera): Anti-Células B (CD20+).
• Otros agentes biológicos dirigidos a diferentes vías.

Lupus Eritematoso Sistémico (LES): Definición, Epidemiología, Diagnóstico y Clínica

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica, mediada por autoanticuerpos e inmunocomplejos, que puede afectar múltiples sistemas y órganos del cuerpo.

Epidemiología del LES

• Distribución: Universal.
• Incidencia: 2-250 por 100.000 habitantes.
• Población Afectada: Predominantemente mujeres en edad fértil (90%).
• Grupos Étnicos: Mayor prevalencia en poblaciones afroamericanas y mestizas.
• Relación Mujer/Hombre: 10/1 (especialmente entre los 15 y 40 años).
• Factores Genéticos: Asociado a HLA DR2 y DR3.

Criterios Diagnósticos del LES

El diagnóstico de LES se basa en la presencia de al menos 4 de los 11 criterios establecidos por el Colegio Americano de Reumatología (ACR), ya sea de forma simultánea o secuencial:

1. Rash malar: Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias malares, que tiende a respetar los pliegues nasolabiales.
2. Lupus discoide: Placas eritematosas elevadas con queratosis adherente y taponamiento folicular; en lesiones antiguas puede haber cicatrización atrófica.
3. Fotosensibilidad: Erupción cutánea inusual como reacción a la luz solar.
4. Úlceras orales o nasofaríngeas: Generalmente indoloras.
5. Artritis: Artritis no erosiva que afecta a dos o más articulaciones periféricas, caracterizada por dolor, hinchazón o derrame.
6. Serositis: Pleuritis (dolor pleurítico, roce de fricción o evidencia de derrame pleural) o pericarditis (demostrada por ECG, roce o evidencia de derrame pericárdico).
7. Enfermedad renal: Proteinuria persistente (> 0,5 gramos/día o 3+ en tira reactiva) o cilindros celulares (eritrocitarios, hemoglobinúricos, granulosos, tubulares o mixtos).
8. Enfermedad neurológica: Convulsiones (en ausencia de fármacos o alteraciones metabólicas) o psicosis (en ausencia de fármacos o alteraciones metabólicas).
9. Alteraciones hematológicas:
   • Leucopenia: < 4.000/mm³ en dos o más ocasiones.
   • Linfopenia: < 1.500/mm³ en dos o más ocasiones.
   • Trombocitopenia: < 100.000/mm³ en ausencia de fármacos.
   • Anemia hemolítica autoinmune.
10. Alteración inmunológica:
    • Anti-ADNds (anticuerpos anti-ADN de doble cadena) en títulos anormales.
    • Anti-Sm (anticuerpos anti-Smith).
    • Células LE (Lupus Eritematoso).
    • VDRL falso positivo (reacción serológica para sífilis).
11. Anticuerpos Antinucleares (ANA): Títulos anormales de ANA detectados por inmunofluorescencia indirecta o un método equivalente, en ausencia de fármacos inductores de lupus.

Manifestaciones Clínicas del LES

El LES puede presentarse con una amplia variedad de síntomas, afectando a múltiples sistemas del cuerpo:

Manifestaciones Sistémicas (95%)

Fiebre, náuseas, astenia (fatiga), y pérdida de peso son síntomas constitucionales comunes.

Manifestaciones Musculoesqueléticas (95%)

• Artralgias y mialgias: Presentes en el 95% de los pacientes.
• Artritis: Afecta al 60% de los pacientes. Suele ser poliarticular, simétrica, no erosiva, migratoria y afecta predominantemente a articulaciones periféricas.
• Necrosis Avascular: Ocurre en el 15-30% de los casos, especialmente en articulaciones de carga.
• Deformidad: Presente en el 10% de los pacientes, incluyendo la artropatía de Jaccoud (deformidad reversible sin erosión).
• Nódulos Subcutáneos: Observados en el 5% de los pacientes.
• Miopatía: Afecta al 5% de los pacientes, pudiendo ser de origen inflamatorio o farmacológico.

Manifestaciones Hematológicas (85%)

El síndrome de Evans (anemia hemolítica autoinmune y trombocitopenia inmune) puede presentarse. Además, existe leucopenia (65%) y linfopenia (50%), que en general no favorecen las infecciones. La trombocitopenia no suele tener repercusión clínica grave.

Manifestaciones Cutáneas (80%)

Casi el 60% de los enfermos con LES tienen fotosensibilidad, y su expresión clínica se manifiesta en forma de lesiones agudas, subagudas, discoides y, en ocasiones, ampollares y urticariformes. La alopecia se observa en el 40-60% de los enfermos. La afectación cutánea se divide en tres formas clínicas principales:

• Lupus Cutáneo Agudo (50%)

  Se presenta como un eritema en "alas de mariposa" que es fotosensible, plano o elevado. No deja cicatriz, aunque pueden aparecer telangiectasias. Se puede localizar también en mejillas, puente nasal, mentón y pabellones auriculares, respetando los surcos nasogenianos.

• Lupus Cutáneo Subagudo

  Lesiones anulares o papuloescamosas, fotosensibles, que no dejan cicatriz pero sí discromía.

• Lupus Cutáneo Crónico (Lupus Discoide)

  Lesiones eritematosas, elevadas, con queratosis y taponamiento folicular, que evolucionan a atrofia y cicatrización.