Enfermedad de plumier

EXAMEN Físico

En el examen físico, en la enfermedad de Graves-Basedow el paciente puede encontrante inquieto, con desasosiego y promisión de los globos oculares o exoftalmía . Puede existir hiperpigmentación cutánea moderada difusa en casi la mitad de los casos. La piel es fina caliente y húmeda, el pelo es fino y las uñas pueden verse mas despegadas del lecho ungueal  (uñas de Plummer).

En los casos de enfermedad de Graves-Basedow con oftalmopatia (80%) hay mayor tensión del globo ocular, a veces asimétrica, que se explora pidiendo al paciente que cierre los ojos y presionando suavemente con los pulgares, en forma comparativa. Existe retracción del párpado superior que deja al descubierto una banda de esclerótica por encima del iris y a veces otros signos de ofralmopatía basedowiana que van desde la mera congestión conjuntival y la quemosis (en la que se puede inducir la formación de un pliegue conjuntival edematoso presionando con un dedo el globo ocular a través del párpado inferior), hasta la aparición de signos inflamatorios muy notables y alteración visual. El examen puede poner de manifiesto  asinergia oculopalpebral al hacer seguir con la mirada un dedo del observador en diferentes posiciones; lo mas común es la dificultad para seguir el dedo hacia arriba y el trastorno en la convergencia de los ojos al aproximarlo hacia la nariz. En los grados importantes de oftalmopatia el paciente presenta diplopía o visión doble de los objetos, debido a trastornos en la alineación de ambos globos y dificultad para el cierre de los párpados durante el sueño, que puede ocasionar lesiones en la córnea. En el grado extremo, se produce disminución notable de la agudeza visual o pérdida de la visión, ocasionada por la gran presión que el aumento del tejido adiposo y el edema retroocular ejercen sobre los nervios ópticos.

EJ temblor distal es fino y se pone en evidencia haciendo extender las manos del paciente con los dedos abiertos, colocando una hoja de papel sobre el dorso de estos, o se lo percibe colocando suavemente los pulpejos de los dedos del observador sobre los del paciente.

El examen del pulso revela taquicardia sinusal, acompañada o no por extrasistolia, o arritmia franca por fibrilación auricular (ante el hallazgo de esta arritmia, siempre se deb: pensar en el diagnóstico de hipertiroidismo). Puede hallarse hipertensión arterial sistólica con aumento de la tensión diferencial.   

La disminución de la fuerza muscular se explora pidiendo al paciente que en decúbito dorsal se incorpore del plano de la camilla sin apoyarse en sus manos (la imposibilidad de hacerlo se denomina signo de Plummer), o que suba a un banquito o que se incorpore desde la posición de cuclillas, siempre sin apoyo de sus manos. Estas pruebas aparecerán más o menos alteradas según la gravedad del cuadro.

El examen del cuello suele evidenciar la presencia de hipertrofia tiroidea (bocio), aunque hasta en el 20% de los pacientes con hipertiroidismo de Graves Basedow, el tamaño tiroideo es normal. De manera carácterística, en esta última enfermedad el bocio es difuso, con superficie irregular, consistencia firme y un peso estimado de entre 30 y 100 gramos. Sin embargo, a veces coexisten nódulos que obligarán al médico a descartar una malignidad tiroidea mediante una punción con aguja fina .La auscultación tiroidea puede presentar un sonido vascular y/o frémito a la palpación .

Se pueden escuchar dos tipos de sonidos vasculares en estos pacientes en quienes el flujo sanguíneo tiroideo está muy aumentado: un sonido continúo de tono bajo (zumbido venoso) o un murmullo sistólico o diastólico (soplo). La presencia de estos ruidos vasculares es casi patognomónica de la enfermedad de Graves. En ciertos casos, la glándula tiroides de algunos pacientes tirotóxicos no es palpable. Esto se puede deber a la administración exógena de hormonas tiroideas (tirotoxicosis facticia), muy raramente a un estruma ovárico, aunque también se puede observar en la enfermedad de Graves o en el bocio multinodular tóxico de los ancianos, en este último caso ya sea por la presencia de cifosis o debido a una localización glandular más profunda en el tórax. Precisamente cuando el crecimiento del bocio atraviesa la hendidura torácica se denomina subesternal, retroesternal o endotorácico.
Entre las causas más frecuentes de bocios subesternales (más del 50% de los casos) se citan el bocio multinodular, un gran adenoma folicular y la tiroiditis crónica autoinmune. La desviación traqueal puede ser visible o palpable o evidenciarse simplemente con una placa de tórax. Muchas veces una radiografía de tórax solicitada por otro motivo es la llave  diagnóstica que descubre un bocio subesternal previamente desconocido.

Por el contrario, en la enfermedad de Plummer, la regla es el hallazgo de uno o más nódulos por lo común mayores de 3 cm de diámetro.

Finalmente, en un grupo reducido de pacientes con enfermedad de Graves-Rasedow, suele observante una infiltración dérmica pretibial (mixedema pretibial)
acompañada a veces por la presencia de dedos en palillo de tambor (acropaquia tiroidea).

Otros hallazgos frecuentes del examen físico son: adelgazamiento, palmas de las manos calientes y húmedas, y reflejos osteotendinosos vivos. Pueden existir linfadenopatías hasta en la mitad de los casos .

La crisis tirotóxica o "tormenta tiroidea" consiste en una exacerbación de todos los signos y síntomas de hipertiroidismo, acompañada por fiebre, vómitos, diarrea, deshidratación y deterioro del estado de conciencia que puede llegar al coma.

Diagnóstico:

los hallazgos con mayor cociente de probabilidad positivo para el diagnóstico de hipertiroidismo son: retracción palpebral

La medición de mayor utilidad para definir un estado hipeniroideo es la de la tirotrofina (TSH).
realizada mediante técnicas ultrasensibles. Siempre existen concentraciones subnormales originadas en la supresión del eje tirotrofo por el exceso crónico de hormonas tiroideas.

Triyodotironina y tiroxina (T3 y T4), están elevadas pero pueden aparecer cercanas al limite superior de los valores de referencia en aquellos con pocos signos (“subclínicos). Por el contrario, pueden estar fisiológicamente elevadas en el embarazo (por aumento de la globulina