Encefalopatía Hepática: Clínica, Patogenia, Diagnóstico y Estrategias Terapéuticas

La Encefalopatía Hepática (EH) es un trastorno funcional y reversible del sistema nervioso central que aparece en pacientes con enfermedades hepáticas agudas o crónicas. Se debe fundamentalmente a la incapacidad del hígado para metabolizar sustancias tóxicas cerebrales endógenas o exógenas; la mayoría de las cuales proceden del intestino.

Grados Clínicos de la Encefalopatía Hepática

• Grado I: Confusión leve, euforia o ansiedad, disminución de la atención. Bradipsiquia, alteración del ritmo del sueño. A veces, asterixis.
• Grado II: Letargia o apatía, alteración de la personalidad y comportamiento inadecuado, desorientación intermitente en tiempo y espacio, asterixis.
• Grado III: Estupor con respuesta a estímulos verbales. Incapacidad para las tareas mentales, desorientación temporo-espacial, confusión, amnesia e intenso trastorno del lenguaje. Asterixis.
• Grado IV: Coma. Ausencia de asterixis.

Patogenia de la Encefalopatía Hepática

En cuanto a los factores predisponentes, se considera que son la insuficiencia hepatocelular y los fenómenos de escape de la sangre intestinal por las colaterales.

Factores Determinantes

Son aquellas sustancias que se piensa que intervienen en la producción de la encefalopatía. Entre ellas se especula con que tengan un papel:

• El amoníaco
• Los mercaptanos
• Los fenoles
• Los ácidos grasos de cadena corta
• El aumento de aminoácidos aromáticos
• El aumento de ácido gamma-aminobutírico y de benzodiacepinas endógenas

Factores Precipitantes

Entre los factores precipitantes se encuentran:

• La insuficiencia renal espontánea o inducida por diuréticos
• El uso de sedantes
• La hemorragia digestiva alta
• La hipopotasemia
• La alcalosis metabólica
• La sobreingesta proteica
• El estreñimiento
• Las infecciones
• En general, cualquier proceso intercurrente que aparezca en un paciente con insuficiencia hepática.

Diagnóstico de la Encefalopatía Hepática

El diagnóstico se basa en los datos clínicos y electroencefalográficos, tras excluir otras enfermedades que puedan presentar una sintomatología similar. Entre estas se incluyen las infecciones, las encefalopatías metabólicas, los trastornos vasculares cerebrales o el alcoholismo.

Hallazgos Electrofisiológicos

El electroencefalograma (EEG) muestra un enlentecimiento de la actividad cerebral, cuya intensidad se relaciona directamente con los estadios clínicos de la encefalopatía. Igualmente, se observa un alargamiento de las latencias y modificaciones en las ondas de los potenciales evocados.

Tratamiento de la Encefalopatía Hepática

Medidas Generales y Farmacológicas

• Restricción proteica: Dieta pobre en proteínas (0,5 g/kg/día).
• Lactulosa o lactitol: Dosis de 60-80 g vía oral en 3-4 tomas, ajustando la dosis hasta conseguir 2-3 deposiciones pastosas/día. Alternativamente, se pueden usar enemas de 200 g en 700 ml de agua, administrados 2-3 veces cada 24 horas. Estos disacáridos no absorbibles sufren fermentación por parte de la flora intestinal, lo que determina un descenso del pH local, un aumento de la motilidad y modificaciones de la propia flora, y como consecuencia, un descenso en la producción y reabsorción de amoníaco. El tratamiento se mantiene hasta que se compruebe tolerancia a una dieta proteica suficiente.
• Antibióticos intestinales: Administración de antibióticos que disminuyan la flora intestinal productora de amonio (entre ellos, se ha utilizado neomicina o paromomicina a dosis de 2-4 g/día, en 2-4 tomas, y metronidazol).
• Benzoato sódico: Tiene la capacidad de combinarse con el amoníaco para formar ácido hipúrico, que se elimina por la orina, ofreciendo una vía alternativa para el aclaramiento del amonio.

Manejo de Factores Precipitantes Específicos

En el caso de que el factor precipitante sea la administración de benzodiacepinas, es útil el tratamiento con flumazenil.