Empiema Pleural: Definición, Estadios y Estrategias de Tratamiento

Empiema Pleural: Definición y Mecanismos

El empiema pleural se define como la acumulación de líquido purulento o que contiene un número elevado de polimorfonucleares (PMN) en el espacio pleural. Generalmente, se debe a una infección y a la producción de empiema por contigüidad desde el pulmón, siendo comúnmente una consecuencia de neumonía, sobre todo bacteriana (empiema paraneumónico). Otros focos pueden ser bronquiectasias o abscesos pulmonares. Un origen menos frecuente es el mediastino, que debuta con mediastinitis y posteriormente se expande al espacio pleural.

El segundo mecanismo de empiema es la inoculación directa, generalmente tras cirugía torácica con resección pulmonar (empiema postneumonectomía, lobectomías o toracoscopia). El último mecanismo es el empiema postraumático, que ocurre tras lesiones penetrantes.

Cualquier germen puede producir empiema, aunque actualmente los más frecuentes son los anaerobios y aerobios (como Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos).

Estadificación del Empiema Pleural

El empiema pleural se clasifica en tres estadios progresivos:

Estadio I: Exudativo (Fase Aguda)

• Características: Presencia de líquido fluido, generalmente estéril, de aspecto claro y con incremento de celularidad, en respuesta a la inflamación de la pleura y al aumento de la permeabilidad capilar.
• Tratamiento: Con el tratamiento adecuado, se consigue la restauración íntegra anatómica. Consiste en la inserción de drenaje pleural más cobertura antibiótica.

Estadio II: Fibrinopurulento (Fase de Transición)

• Características: Fase de transición entre el empiema agudo y crónico. El líquido pleural se hace progresivamente más turbio por la presencia de células (bacterias, PMN y restos de fibrina). El pulmón presenta adherencias laxas, fáciles de despegar. Si no se inicia el tratamiento, puede generar paquipleuritis que puede causar la cronificación del empiema.
• Tratamiento: Inserción de tubo pleural e instilación de fibrinolíticos para romper los tractos de fibrina que forman los tabiques. También se puede considerar el desbridamiento quirúrgico mediante toracotomía o videotoracoscopia, previa realización de TAC o ecografía para localizar el empiema.

Estadio III: Organizado (Empiema Crónico)

• Características: Crecimiento masivo de fibroblastos y formación de fibras de colágeno. Neovascularización de la paquipleuritis que genera una corteza pleural, lo que lleva al atrapamiento del pulmón. El líquido tiene alta celularidad. Sin tratamiento, la evolución es la infección y el drenaje espontáneo del líquido al pulmón o a la pared torácica.
• Tratamiento: Evacuación y esterilización del espacio pleural y su obliteración y relleno. Para ello, se puede realizar la apertura de la cavidad al exterior con drenaje abierto, minitoracotomía con resección costal para cavidades pequeñas o toracostomía abierta. Una vez solucionada la infección, se rellena la cavidad pleural mediante decorticación, transposiciones musculares (mioplastias) de la pared torácica, o bien mediante la movilización de la pared (toracoplastia).

Clínica del Empiema Pleural

Los síntomas incluyen disnea, fiebre, tos con expectoración en grado variable y dolor torácico. El hemograma suele mostrar leucocitosis con desviación a la izquierda y anemia. Estos signos y síntomas pueden variar en función del estado del individuo, el tipo de germen y su virulencia, y el tratamiento antibiótico previo.

Complicaciones del Empiema Pleural

Las complicaciones más comunes son la fístula broncopleural y el empiema necessitatis.

Empiema Postneumonectomía

Se refiere a la contaminación supurada del espacio pleural tras una neumonectomía. Se clasifica en:

• Temprano: Antes de 4 semanas.
• Tardío: Más de 12 semanas.

La causa más frecuente es la contaminación durante la intervención quirúrgica. En segundo lugar, es secundario a una fístula broncopleural. Los agentes causales más comunes son estafilococos, estreptococos, bacilos gramnegativos y anaerobios.

Diagnóstico del Empiema Postneumonectomía

El diagnóstico se realiza por la clínica, que incluye fiebre, dolor torácico, dificultad respiratoria, anorexia y letargia. Es fundamental descartar una fístula broncopleural mediante fibrobroncoscopia. En la radiografía de tórax, se encuentra opacidad heterogénea, con niveles hidroaéreos y, si se asocia fístula, un descenso del nivel de líquido normal.

Tratamiento del Empiema Postneumonectomía

El tratamiento incluye:

• Drenaje pleural cerrado y antibioterapia intensa.
• Toracostomía abierta para desbridamiento y limpieza.
• Tratamiento de posible fístula asociada (cierre de fístula tras resolución de la sepsis).