Eje Hipófisis-Hipotálamo y Trastornos Endocrinos: Hipopituitarismo, Hiperprolactinemia, Acromegalia y Patologías Suprarrenales, Tiroideas, Paratiroideas y Gonadales

Hipófisis-Hipotálamo

General:

Ubicación: Silla turca, hueso esfenoides, quiasma óptico, bolsa de Rathke.

• Adenohipófisis: TSH, GH (somatotropo), FSH-LH (gonadotropo), ACTH, PRL (lactotropo).
• Neurohipófisis: Oxitocina y ADH. Núcleos supraóptico y paraventricular.

Hipopituitarismo

Definición: Déficit de una o más hormonas hipofisarias.

Etiología: Tumor no funcionante (adulto), síndrome de Sheehan (posparto), craneofaringioma (niños).

Clínica por hipofunción: Hipofunción, efecto masa, compromiso hipotalámico.

Síntomas: En el hombre, retraso del cierre epifisario y aspecto eunucoide.

Necrosis pituitaria (síndrome de Sheehan):

Infarto de la hipófisis por hemorragia posparto.

• Clínica: Agalaxia y amenorrea.
• RMN: Hipófisis pequeña dentro de la silla turca, normal o vacía.
• Tratamiento: 1° cortisol (hidrocortisona), 2° levotiroxina, 3° esteroides sexuales (gonadotropo/somatotropo).

Apoplejía hipofisaria:

Urgencia endocrina. Infarto de la glándula pituitaria por hemorragia o isquemia.

• Etiología: Adenoma hipofisario (macroadenoma).
• Clínica: Brusca, cefalea, diplopía, vómito.

La crisis addisoniana es grave y debe tratarse de inmediato con hidrocortisona.

Silla turca vacía:

Silla agrandada, no totalmente ocupada por tejido hipofisario. Es un hallazgo radiológico, no clínico.

Déficits hormonales:

• PRL: No lactancia, astenia, hipoglucemia, letargo.
• ACTH: No hiperpigmentación. Sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) intacto (hipotensión, deshidratación).
• TSH: Hipotiroidismo sin bocio.

Secuencia clásica de déficit hormonal: pérdida precoz de GH y gonadotropinas, seguida de disminución de TSH y ACTH.

Hiperprolactinemia

Definición: Exceso de PRL por adenohipófisis. La PRL inhibe los andrógenos por inhibición de LH e inhibe la aromatasa.

Etiología: Gestación (fisiológica), fármacos, síndrome del ovario poliquístico, hipotiroidismo, enfermedad renal crónica (ERC). Fármacos frecuentes: antipsicóticos, opiáceos, anticonceptivos, fluoxetina, paroxetina, metildopa, reserpina, verapamilo.

• Prolactinoma: Microprolactinoma <1 cm; macroprolactinoma >1 cm.

Clínica:

• Mujeres: amenorrea, galactorrea, infertilidad.
• Varones: disminución de GnRH y estrógenos, disminución de la libido, disfunción eréctil.

Diagnóstico: No prolactinoma: PRL <100 ng/mL. Prolactinoma: PRL >100-200 ng/mL.

Tratamiento: Cabergolina o bromocriptina (agonistas dopaminérgicos).

Acromegalia / Gigantismo

Definición: Exceso de GH e IGF-1.

• Acromegalia: Después del cierre del cartílago de crecimiento. Facies tosca, aumento del volumen de manos y pies.
• Gigantismo: Antes del cierre del cartílago de crecimiento.

Etiología: Tumor hipofisario secretor de GH. Fisiopatología: GH → IGF-1. Relación con MEN1 y proteína G.

Complicaciones:

• Ósea: prognatismo, litiasis.
• Endocrina: diabetes mellitus, hiperinsulinismo.
• Cardiovascular: ACV, hipertensión arterial.
• Dermatológica: acné, acantosis.
• Gastrointestinal: colelitiasis, pólipos.
• Osteoartritis.
• Visual: hemianopsia bitemporal.

Diagnóstico: ↑IGF-1 y GH en test de tolerancia a la glucosa.

Tratamiento: Cirugía o análogos de somatostatina (octreótido, pegvisomant).

Objetivo farmacológico: GH no suprimida a valores por debajo de 1 µg/L tras carga oral de glucosa, con IGF-1 normal.

Pubertad precoz

Desarrollo mamario (estadios de Tanner): B1 (prepuberal, no se palpa tejido), B2 (nódulo o botón), B3 (tejido y areola oscura), B4 (areola y pezón proyectados), B5 (madurez, regresión de la areola).

Pubertad precoz: antes de los 8 años en niñas y 9 años en niños.

Primer cambio físico en mujeres: botón mamario, entre los 10 y 11 años. La pubertad dura aproximadamente 2,5 años y termina con la menarquia (alrededor de 12,5 años). Retardo puberal: ausencia de desarrollo hasta los 13 años.

Varones (estadios testiculares de Tanner, G): G1 (test <2,5 cm), G2 (2,5-3,2 cm), G3 (3,3-4 cm), G4 (4,1-4,5 cm), G5 (>4,5 cm).

Primer cambio físico: aumento testicular ≥4 mL. Retardo puberal: volumen testicular <4 mL a los 14 años.

Factores de riesgo: menarquia temprana, factores de riesgo de neoplasia mamaria, hamartoma hipotalámico como causa frecuente.

Glándulas suprarrenales

Ubicación: encima de los riñones.

• Corteza:
  • Glomerular: mineralocorticoides (aldosterona).
  • Fascicular: glucocorticoides (cortisol).
  • Reticular: andrógenos (DHEAS).
• Médula: catecolaminas (adrenalina y noradrenalina).

Síndrome de Cushing

Definición: Clínica por exposición prolongada a cortisol.

Etiología: corticoides exógenos, tumor hipofisario productor de ACTH (enfermedad de Cushing), tumor suprarrenal, ACTH ectópica.

Clínica: obesidad central, facies de luna llena, atrofia cutánea, estrías violáceas, giba dorsal, hipertensión arterial, hiperglucemia, osteoporosis, amenorrea, hirsutismo.

Diagnóstico (algoritmo):

1. Sindrómico: cortisol libre en orina de 24 horas, cortisol salival nocturno, test de dexametasona de una noche. Si el cortisol está elevado, se confirma Cushing.
2. Etiológico: si ACTH disminuida, origen endógeno suprarrenal. Si ACTH elevada, origen hipofisario o ectópico. Administrar dexametasona 8 mg: si el cortisol disminuye, origen hipofisario; si el cortisol no disminuye, origen ectópico.
3. Localización: RM selar, TC suprarrenal, TC de tórax.

Tratamiento: retirar gradualmente los corticoides. Cirugía (adenomectomía transesfenoidal).

Insuficiencia suprarrenal

Definición: Clínica por disminución de la síntesis de cortisol por la glándula suprarrenal.

Etiología:

• Primaria (enfermedad de Addison): autoinmune (la más frecuente), tuberculosis, hiperplasia suprarrenal congénita, infecciones, postquirúrgica, tumores.
• Secundaria: problemas hipofisarios o hipotalámicos: cirugía, tumor.

Clínica: fatiga, astenia, pérdida de peso, hiponatremia, hiperpotasemia (por disminución de ADH).

• En la forma primaria: hiperpigmentación mucocutánea.

Diagnóstico:

• Primaria: ↑ACTH, ↓cortisol.
• Secundaria: ACTH normal o disminuida, ↓cortisol.
• Estimulación con corticotropina EV: cortisol <500 nmol/L (18 µg/dL) a los 30-60 minutos.
• Cortisol matinal <140 nmol/L (5 µg/dL) y ACTH >2 veces por encima del límite superior normal.

Síndrome poliglandular autoinmune: tipos 1 y 2 (enfermedad de Addison, tiroidea, diabetes mellitus tipo 1).

Crisis suprarrenal: alteración de la conciencia, shock, hipoglucemia, hiponatremia.

Tratamiento: glucocorticoides (hidrocortisona) y mineralocorticoides (fludrocortisona) en la forma primaria.

Tiroides

Hipotiroidismo

Epidemiología: más frecuente en mujeres que en varones.

Etiología:

• Primario: autoinmune (Hashimoto), déficit de yodo, congénito.
• Secundario (central): hipotálamo o hipófisis. Disminución de TSH y TRH, tumor, cirugía.

Clínica: enlentecimiento, fatiga, pérdida de peso (o aumento), bradicardia, estreñimiento, intolerancia al frío, piel seca. En el déficit de yodo puede haber bocio.

Diagnóstico:

• Primario: ↑TSH, ↓T4.
• Secundario: TSH normal o disminuida, ↓T4.
• Subclínico: ↑TSH, T4 normal.

Tratamiento con levotiroxina: 50-100 µg en primario y secundario. 25-50 µg en subclínico. 10-15 µg en congénito.

Tiroiditis de Hashimoto

Causa más frecuente de hipotiroidismo en zonas con suficiencia de yodo. Es autoinmune y se asocia con la enfermedad de Graves.

También se denomina tiroiditis crónica, linfocítica o autoinmune. Formas extremas: con bocio y atrófica.

Clínica: bocio no doloroso, atrofia tiroidea e hipotiroidismo.

Laboratorio: VSG y PCR normales. ↑↑↑ anticuerpos anti-TPO (peroxidasa tiroidea y tiroglobulina). Tras el tratamiento, la normalización se observa a las 6 semanas.

Tratamiento: levotiroxina 1,6 µg/kg de peso; en adultos de 70 kg, aproximadamente 112 µg/día.

Tiroiditis subaguda (de Quervain)

También llamada tiroiditis granulomatosa subaguda, no supurativa. ↑T4/T3.

Etiología: antecedente de infección viral (coxsackievirus).

Clínica: posparto. Bocio doloroso y evolución trifásica (hipertiroidismo, hipotiroidismo, normalidad).

Laboratorio: ↑↑↑ VSG y PCR. Anticuerpos anti-TPO negativos.

Tratamiento: AINE, glucocorticoides, betabloqueantes, levotiroxina.

Tiroiditis infecciosa aguda

Puede ser aguda o crónica. Agentes frecuentes: Staphylococcus y Streptococcus.

Clínica: absceso tiroideo (aumento de volumen, eritema, secreción purulenta).

Diagnóstico: VSG y PCR elevadas. Anticuerpos negativos.

Tratamiento: antibióticos y drenaje del absceso.

Hipertiroidismo

• Tirotoxicosis: clínica por ↑T3/T4.
• Hipertiroidismo: ↑T3/T4 por aumento de la función tiroidea.

Etiología: bocio multinodular (Plummer), adenoma tóxico.

• Enfermedad de Graves: autoinmune. Anticuerpos estimulantes del receptor de TSH (TSI). Mujeres de 20 a 40 años. Se presenta con hipertiroidismo, bocio difuso, oftalmopatía y mixedema. También llamado bocio difuso tóxico.

Clínica: pérdida de peso, aumento de la frecuencia cardíaca, disminución del apetito, palpitaciones, temblor, nerviosismo, intolerancia al calor, hiperreflexia, fibrilación auricular, estado protrombótico, nicturia, aumento de la frecuencia urinaria.

Diagnóstico: ↓TSH (<0,01), ↑T4, ↑T3, ↑↑TSI.

• Subclínico: ↓TSH con el resto de los parámetros normales.
• Etiológico:
  • Anticuerpos contra el receptor de tirotropina (TRAb/ETI, TBI): permiten distinguir la enfermedad de Graves. >1,5 U/L.
  • Captación de yodo radiactivo: no se realiza en gestantes. ↑síntesis de novo; ↓en struma ovárico.
  • Ecografía: evaluación del flujo sanguíneo.
  • ↑↑↑ anti-TPO/ETI en Graves-Basedow. Bajos en las demás causas.

Tratamiento:

• Betabloqueantes: atenolol 25-50 mg.
• Antitiroideos de síntesis (tionamidas): inhiben la TPO. Metimazol, propiltiouracilo, carbimazol. Iniciar con 20-30 mg/día.
  • Leve, bocio pequeño, T4 de 1 a 1,5 veces el límite superior: 10 mg/día.
  • Severo, bocio grande, 2 veces el límite superior: 20-30 mg/día.

Paratiroides

PTH: secretada en respuesta a la hipocalcemia.

• ↑reabsorción de calcio, ↑excreción de fósforo, ↑absorción intestinal de calcio y fósforo, ↑resorción ósea.

Calcitonina: sintetizada por el tiroides. Favorece que el calcio vuelva al hueso.

Vitamina D.

Hipercalcemia (>10,5 mg/dL)

Etiología:

• Hiperparatiroidismo primario: causa más frecuente. La cirugía cura definitivamente. Hipercalcemia, hipofosfatemia, hipercalciuria, osteoporosis, urolitiasis.
• Otras causas: hipercalcemia maligna, hipocalciuria familiar hipercalcémica, enfermedad de Paget, inmovilización.

Hiperparatiroidismo primario

Se evalúa la calcemia sérica. El hiperparatiroidismo secundario es normocalcémico.

Hipercalcemia, hipofosfatemia, hipercalciuria, osteoporosis y urolitiasis.

Clínica: artralgias, mialgias, epigastralgia, polidipsia, poliuria, QT corto.

• Asintomático (80%):
  • Normocalcémico: descartar todas las causas secundarias con calcio normal.
• Crisis paratiroidea: calcio >15 mg/dL. Enfermedad ósea, nefrolitiasis.
• Clásico: osteítis fibrosa quística: dolor óseo, cráneo en «sal y pimienta».

Diagnóstico: PTH elevada, con ↑Ca, ↓P e hipercalciuria (>200 mg/día). Hidroxivitamina D.

Tratamiento: hidratación, bifosfonatos, diálisis.

Hipocalcemia (<8,5 mg/dL)

Hipoparatiroidismo: déficit de PTH.

Etiología: postquirúrgica, congénita, autoinmune, resistencia a la PTH, síndrome del hueso hambriento, insuficiencia renal crónica, hiperfosfatemia.

• Postquirúrgica: tras cirugía de tiroides, paratiroides o de cuello. Transitoria o permanente.
• Autoinmune: permanente. APS 1. CaSR.
• Genética: enfermedad de Wilson, hemocromatosis.

Clínica: signos de Chvostek y Trousseau (espasmo carpopedal). Parestesias, fasciculaciones, alteración del sensorio, convulsiones, tetania (aguda), QT largo. Crónicas: calcificación, alteraciones dentales, ectodérmicas, cataratas.

• ↑densidad ósea (osteoesclerosis).
• Trastorno extrapiramidal: por calcificación de los ganglios basales. Parkinsonismo, distonía.

Diagnóstico: añadir hiperfosfatemia.

• Hipoparatiroidismo: ↓↓Ca y PTH simultáneamente.
• Hipomagnesemia: PTH disminuida o normal.
• Déficit de vitamina D: ↓↓Ca, ↑PTH.

Tratamiento: añadir vitamina D.

• Calcitriol (0,5 µg) más carbonato de calcio (1-4 g) por vía oral. En parestesias.

Osteoporosis

La fractura vertebral es la más frecuente. Acuñamiento vertebral, irregularidad de la placa y desmineralización.

Diagnóstico: fractura por fragilidad y cálculo del T-score <2,5 mediante densitometría ósea.

• Fractura por fragilidad sin densitometría: columna, cadera, muñeca, húmero, costilla.
• DMO: <-2,5 (osteoporosis); -1 a -2,5 (osteopenia); -1 valor normal.
• Z-score: compara la densidad del paciente con la población. >2 DE por debajo de la media.

Tratamiento: calcio y vitamina D. Bifosfonatos por vía oral (alendronato, risedronato). Por vía intravenosa (ácido zoledrónico). En osteoporosis severa: teriparatida.

• No administrar bifosfonatos en trastornos esofágicos ni en enfermedad renal crónica.

Gónadas

Hipogonadismo femenino

Fisiología: FSH → células de Sertoli → espermatogénesis.

• LH → células de Leydig → testosterona.

Alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Déficit de estrógenos y alteración del ciclo menstrual.

Clasificación: hipergonadotrófico e hipogonadotrófico.

• Hipergonadotrófico: síndrome de Turner, síndrome de Swyer.
• Hipogonadotrófico: síndrome de Sheehan, tumor hipofisario, síndrome de Kallmann.

Protección: neurológica, masa ósea, mamaria, cardiovascular, epitelio vaginal, estado de ánimo, HDL.

Prepuberal: amenorrea primaria, falta de desarrollo mamario, talla baja.

Postpuberal: amenorrea secundaria, sofocos, disminución de la libido, osteoporosis.

Síndrome de Kallmann

Alteración de las neuronas hipotalámicas. Ausencia de GnRH. Afecta al bulbo olfatorio.

• Cariotipo 46,XY o 46,XX.
• Pubertad retrasada. Hipogonadismo secundario. Hipoanosmia (alteración del olfato).

Síndrome de Turner

Cariotipo 45,X (falta un cromosoma X).

• Talla baja, cintilla gonadal, amenorrea primaria, cuello alado (pterigium colli), tórax en escudo, mamilas separadas, desviación cubital (cubitus valgus), linfedema, alteración cardiaca congénita (coartación de la aorta).

Síndrome de Swyer

Estrías gonadales bilaterales, amenorrea primaria, infantilismo sexual.

Hipogonadismo masculino

Diferenciación sexual:

• Cromosómica: fecundación XY o XX.
• Gonadal: sexo cromosómico. Cromosoma Y. Octava semana.
• Fenotípica: hormona antimülleriana, testosterona, DHT.

Cambios por etapas:

• Fetal: hipospadias, criptorquidia, micropene.
• Pubertad: testículos, ginecomastia, vello, eunucoidismo.
• Adultos: infertilidad.

Síndrome de Klinefelter

Cariotipo 47,XXY. Hialinización testicular.

• Talla alta, ginecomastia, testículos pequeños (fibróticos), infertilidad, alteración intelectual.

Hallazgos del hipogonadismo congénito prepuberal

• Neonatos: hipospadias, criptorquidia, micropene.
• Adolescentes: ginecomastia, eunucoidismo, testículos pequeños.