Dolor: Tipos, Causas, Tratamientos y Manejo Efectivo

Concepto de Dolor

El dolor es una experiencia sensorial y emocional subjetiva, es decir, solo la siente el sujeto, y desagradable debido a una lesión de tejido. Si es duradera en el tiempo se denomina dolor crónico. Está regulado por aspectos biológicos, cognitivos y afectivos. Predomina en la raza blanca.

Origen y Mecanismos Interrelacionados

La lesión tisular libera neurotransmisores, péptidos y mediadores de la inflamación. Los nociceptores captan el estímulo de dolor. El SNC integra el estímulo y activa mecanismos de huida.

Terminología

• Alodinia: Dolor provocado por un estímulo que en condiciones normales no lo provoca, como una rozadura.
• Analgesia: Ausencia de dolor ante un estímulo normalmente doloroso.
• Artralgia: Dolor de articulación.
• Disestesia: Sensación desagradable, espontánea o evocada.
• Neuralgia: Dolor en la zona donde hay nervios.
• Nociceptor: Receptor sensible a un estímulo doloroso o que puede llegar a ser doloroso con el tiempo.
• Parestesia: Sensación anormal de tipo «calambre» u «hormigueo» espontánea o evocada.
• Umbral doloroso: La mínima sensación dolorosa que una persona puede reconocer.

Clasificación del Dolor

Según Evolución

• Agudo: No se prolonga en el tiempo, causa conocida, síntoma de traumatismo, no implica dolor psicológico, se consigue controlar y tratar.
• Crónico: Se prolonga en el tiempo, posible causa desconocida (cáncer...), implica dolor psicológico afectando a la vida diaria, es más difícil de controlar.

Según Mecanismo

• Nociceptivo: Estímulo captado por nociceptores localizados en un área determinada.
• Visceral: Se produce por nociceptores viscerales, dolor menos localizado.
• Somático: Captado por nociceptores localizados en piel, articulaciones y músculo. El dolor aumenta con el movimiento o presión.
• Neuropático: Debido a lesiones nerviosas (alteración de neurotransmisores, fibras nerviosas...) asociadas a la transmisión del estímulo doloroso captado por los nociceptores, es crónico y no localizado.

Tratamiento del Dolor

1. Diagnosticar la causa.
2. Identificar el tipo de dolor.
3. Valorar el estado del paciente y características fisiológicas que puedan afectar.
4. Factores psicológicos que interfieran (la depresión aumenta la sensación de dolor).

Factores que Modifican el Umbral de Dolor

• Disminución del umbral, aumenta la sensación de dolor: Tristeza, ansiedad, cansancio, insomnio, depresión, edad.
• Aumentan el umbral, disminuye la sensación de dolor: Descanso, aumento del estado de ánimo, entretenimiento, sueño.

Fármacos Analgésicos

• Fármacos analgésicos clásicos: Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y opiáceos.
• Fármacos coanalgésicos: No se consideran analgésicos, pero producen analgesia.
  • Antidepresivos (amitriptilina).
  • Anticonvulsivantes (carbamacepina).
  • Anestésicos locales (lidocaína).
  • Neurolépticos (clorpromacina).
  • Ansiolíticos (diazepam).
  • Corticoides (dexametasona).

Sitios de Acción de los Fármacos para la Analgesia

1. Los opioides, antidepresivos (IMAO, ISRS) y agonistas GABA actúan a nivel central (los tres primeros cerca del cerebro, el último a nivel de la médula) en la transmisión de la respuesta integrada del SNC por vías descendentes moduladoras del dolor.
2. Los anestésicos locales en la transmisión del impulso doloroso por el sistema periférico hasta la médula.
3. Los AINEs y corticoides en la captación del estímulo por el nociceptor.

Escalera Analgésica de la OMS

1. Dolor leve: Analgésicos no opiáceos (AINEs y paracetamol) junto con coanalgésicos como corticoides, anestésicos locales, capsaicina.
2. Dolor moderado: Opiáceos menores, menos potentes (codeína, tramadol y buprenorfina, que es un opioide mayor, pero de uso posterior a los anteriores) junto con los fármacos para el tratamiento del dolor leve.
3. Dolor intenso: Opioides mayores (morfina y derivados), junto con fármacos para el tratamiento del dolor leve.

Tratamiento en Niños

Similar al tratamiento adulto y uso de la escalera analgésica de la OMS, menor dosis, uso de fármacos seguros y observación de RAM de opiáceos (morfina y fentanilo son las más usadas).

Tratamiento en Ancianos

El umbral de dolor es menor, aumentando la sensación dolorosa. Uso de la escalera analgésica de la OMS. Cuidado con los efectos adversos de opiáceos y AINEs (con inhibidores de la bomba de protones). Uso de fármacos seguros como paracetamol.

Tratamiento en Embarazadas

Solo bajo prescripción médica, uso de la escalera analgésica de la OMS. Paracetamol es el fármaco de elección. Evitar opioides.

Dolor Neuropático

Fisiopatología

Debido a lesiones nerviosas (alteración de neurotransmisores, fibras nerviosas...) asociadas a la transmisión del estímulo doloroso captado por los nociceptores, es crónico y no localizado.

Manifestaciones Clínicas

Dolor crónico (ardiente, continuo...), alteración del sueño, parestesias y disestesias. Afecta psicológicamente y al estado de ánimo.

Tratamiento

Tratamiento complejo farmacológicamente. No se trata con AINEs ni con opiáceos de manera usual. En función del tipo podemos usar analgésicos clásicos y coanalgésicos (antidepresivos, antiepilépticos).

• Alodinia: Baclofeno, amitriptilina, tramadol, opioides, gabapentina.
• Parestesias y disestesias: Lidocaína, carbamacepina, fenitoína, oxcarbazepina.
• Dolor ardiente continuo: Anestésicos tópicos, carbamazepina, tramadol, gabapentina, fenitoína, amitriptilina.
• Neuralgia del trigémino: Tramadol, baclofeno, carbamacepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenitoína, topiramato.

Fibromialgia

Fisiopatología

Muy difícil tratamiento y diagnóstico. Es un trastorno de regulación de la percepción del estímulo doloroso, origen desconocido, provoca dolor generalizado que no puede ser explicado por trastorno musculoesquelético. Se debe a cambios bioquímicos (serotonina), alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis, alteraciones musculares (colágeno).

Síntomas

Dolor generalizado con puntos de sensibilidad dolorosa. Provoca fatiga, alteraciones del sueño, parestesias en manos y pies. Aumenta con el ejercicio, el frío y el estrés.

Tratamiento

No existen analgésicos eficaces, desaconsejado AINEs y paracetamol. Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina (1ª elección y mayor eficacia). Antidepresivos ISRS como 2ª elección: fluoxetina. No hacen efecto hasta pasadas unas semanas. Uso de tramadol.