Dokumentu Klinikoen eta Historia Klinikoaren Azterketa

Dokumentuaren Kontzeptua eta Sailkapena

Dokumentua: Kontsulta, azterketa edo lanerako erabil daitekeen euskarri baten gainean materialki finkatutako ezagutza.

Dokumentu Publiko Administratiboa

Administrazio publikoetako organoek emandakoak. Elementuak:

• Informazioa (testu, irudi, soinu...).
• Euskarria (paper, pelikula, magnetiko, elektroniko).
• Erregistroa (1. maila / 2. maila).

Dokumentu Klinikoak

Osasun dokumentazio klinikoa: Pazientearen osasunari buruzko datu eta gertakariak biltzen ditu. Barne hartzen ditu:

• Dokumentazio klinikoa.
• Historia klinikoa.
• Informazio klinikoa.

Ez Klinikoa

Osasun-zentroen kudeaketa, antolaketa, baliabideen koordinazio eta funtzionamendua. Adibidez: Inguruak, traslados, altas, defunciones… Baliabide materialak. Baliabide humanoak. Pazienteen beharrak.

Mediku-legala

Medikuen erabilera esklusiboa. Motak:

Partes

• Judizialak.
• Sanitarioak.
• Lanekoak.
• Informazio publikoak.

Aktak

• Jaiotza.
• Exhumazioa.
• Gorputzen traslatoa.

Zertifikatuak

• Ohikoa.
• Heriotza.
• Jaiotza.
• Gidabaimena.

Mediku errezetak. Historia klinikoa.

Lege Erreferentziak

• Real Decreto 768/2014, irailaren 12koa. 5. artikulua. Gaitasun profesional, pertsonal eta sozialak.
• 41/2002 Legea: “Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”.
• 38/2012 Legea (EAE): “Ley sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica”.

Historia Klinikoaren Historia

Aintzinatik existitzen da: Egipto → Antzinako Grezia → Errenazimendua.

Bilakaera Kronologikoa

• XVII. mendea: Boerhaave izan zen azterketa medikuen egitura zehazten lehena: Inspección, anamnesis y exploración (HK-k 5 kapitulutan bereziziz).
• Lehenengo historia kliniko osoak: Corpus Hipocraticum-eko Epidemia I eta II.
• Erdi Aroan: Erabilera errekuperatzen da Consilea dokumentuekin.
• Errenazimenduan: Observatio.
• XVII. mendean: Sydenham-ek bere edukia hobetu eta osatu zuen metodo anatomoklinikoarekin.
• XIX. mendean: Teknika fisiopatologikoekin.
• XX. mendean: Proba osagarriei esker konplexutasuna handitu zen eta multidisiplinarra eta derrigorrezkoa bihurtu zen.

Historia Klinikoa

Paziente bakoitzaren laguntza-prozesuen bidez lortutako informazioaren multzoa da, dokumentazio klinikoaren ahalik eta integrazio handiena lortzeko asmoz. (Ley 41/2002, azaroaren 14koa).

Ezaugarriak

Historia klinikoa ezaugarri hauek ditu:

• Profesionaltasuna.
• Exekuzio tipikoa.
• Funtsezko helburua.
• Zilegitasuna.
• Derrigorrezkoa.
• Segurua.
• Ordezkaezina.
• Gehigarria.
• Integratua.
• Objektiboa.
• Egiazkoa.
• Oinarri zientifikoa eta gizatasunezkoa.
• Bakarra.
• Konfidentziala.
• Erabilgarria.