Documents i història clínica: definició, tipus i usos

Document: definició i suport

Un document és qualsevol tipus d’objecte material que registra alguna informació i permet transmetre-la en l’espai i en el temps. Tota la informació es recull en un document, en paper o en format electrònic. És també una prova legal de què un acte ha estat o no executat, tot i que no tots els documents estan regulats per la llei.

• Informació: el contingut.
• Suport: element físic que guarda la informació (RX, ecografies...).

Tipus de documents

Segons diferents criteris, els documents es classifiquen de la manera següent:

Segons com es registra la informació

• De text (manuscrits, impresos...)
• D'imatge (fotografies, diapositives...)
• De so (discs, vinil...)
• Imatge i so (vídeo, pel·lícula)

Segons el tipus de suport utilitzat

• Paper (llibres, revistes, docs...)
• Pel·lícula
• Electrònics (àudio, vídeo, llocs web...)

Segons l’origen de la informació

• Primaris: documents que contenen la informació original i íntegra d’una investigació o treball científic. Ex.: llibres, publicacions seriades, tesis doctorals, HC, patents, normes, literatura grisa.
• Secundaris: documents que contenen informació de referència que s’obté després del processament analític i sintètic de la informació continguda en els documents primaris. Ex.: abstracts, referències bibliogràfiques, índex, sumaris, bases de dades mèdiques.

Història clínica (HC)

HC: el conjunt de documents, ordenats i detallats cronològicament, que fan referència als episodis de salut i malaltia d’una persona. Es genera amb dades, valoracions i informació. És un document legitim i legal.

Utilització:

• Assistència i/o atenció de la salut: garantir la qualitat de la prestació sanitària.
• Docència i formació continuada: revisions, sessions clíniques, reunions de servei, reunions de comissions...
• Planificació, organització, gestió i avaluació sanitària de l’activitat assistencial dels diferents serveis i unitats d’un centre.
• Aspectes jurídics i legals relacionats amb l’atenció del pacient.
• Fons històric documental.
• Recerca o investigació, sempre que hi hagi autorització de la direcció assistencial i del comitè de bioètica.

Usuaris

Els professionals en la seva tasca assistencial, docent, d’investigació i de gestió. A cada tipus d’usuari li caldrà un detall, un nivell d’agregació de les dades, una immediatesa i un tractament diferent.

• Usuaris interns: professionals sanitaris, equip directiu del centre, comissions de qualitat, investigadors/epidemiòlegs, salut laboral, atenció al client.
• Usuaris externs: administracions sanitàries, de justícia, educació i altres institucions amb algun interès en la salut de la ciutadania; l’usuari extern més important, però, és el pacient i la seva família.

La font documental principal és l’arxiu, on s’emmagatzemen i s’hi custodien les HC. Una altra font és la biblioteca hospitalària (llibres, revistes, docs. mèdic-científics...).

Per dur a terme l’assistència sanitària dels pacients cal una sèrie de funcions generals que, tot i estar relacionades amb l’assistència del pacient, no es refereixen al seu procés de salut-malaltia, sinó a les seves necessitats administratives. Aquesta informació es recopila en una base de dades (suport electrònic, programes connectats amb la HC del pacient).

Documents generats per l’assistència sanitària

• L’activitat assistencial (documentació clínica).
• Dades de l’usuari (documentació administrativa/no clínica).
• Dades amb regulació normativa: parts, actes de defunció... (documentació mèdic-legal). Utilitzada per professionals sanitaris. Legals davant autoritats sanitàries, administratives o judicials.
• Cost de l’assistència (informació econòmica).

Usuaris de la informació als centres sanitaris

• Productors: generen la informació; actuen a nivell de l’entrada al sistema.
• Usuaris: reben la informació i la fan servir per prendre decisions professionals.
• Gestors: tracten la informació des del punt de vista material i en fan difusió de manera selectiva.