Documents Clínics: Tipus, Funcions i Característiques Essencials

Documents Clínics: Tipus, Funcions i Característiques

1. Documents No Clínics: Són els que es generen en les activitats de gestió i administració relacionades amb l'atenció als pacients. Ex: document de petició de material que realitza un servei hospitalari al magatzem central de l'hospital.

2. Documents No Clínics: Targeta Sanitària: Document administratiu de caràcter personal ideat per identificar i facilitar l'accés ciutadà.

3. Documents Clínics: Es refereix a la documentació generada en l'atenció sanitària del pacient. Funcions: Assistencial, docent, investigació, gestió sanitària, jurídica i legal.

4. Història Clínica Hospitalària (HCH): És la més complexa, ja que ha de recollir la gran quantitat d'informes que es generen en l'atenció especialitzada que rep el pacient.

Tres Documents Clau en la HCH:

• Full Clínic-Estadístic: Recull un resum de les dades administratives i clíniques de l'episodi assistencial.
• Evolució: Conté els canvis significatius en la situació del pacient, modificacions en el diagnòstic i motius per canviar el pla terapèutic.
• Ordres Mèdiques: Recull les indicacions terapèutiques prescrites pel metge (medicació, dieta o sèrum intravenós).

5. Altres Documents Mèdics:

• Full d'Interconsulta: Conté la petició motivada de consulta a un altre servei o unitat diferent a on està ingressat el pacient.
• Informe d'Anestèsia: Proporciona la valoració prèvia, l'activitat durant la intervenció quirúrgica i el postoperatori.
• Informe Quirúrgic: Recull informació detallada de l'operació quirúrgica, amb dades de l'equip, intervenció realitzada, protocol, incidències i troballes.
• Informe d'Urgències: Resumeix l'assistència sanitària urgent i s'incorporarà a la HCH si el pacient és ingressat a l'hospital.

6. Autonomia del Pacient: És la conformitat lliure, voluntària i conscient d'un pacient manifestada en el ple ús de les seves facultats. Consentiment Informat: Intervencions quirúrgiques, procediments diagnòstics i terapèutics.

7. Documents d'Infermeria:

• Valoració d'Infermeria: Recull de forma ordenada i completa les dades de la valoració inicial d'infermeria.
• Gràfica de Constants: Registra les constants vitals del pacient i altres dades de seguiment.

8. Història Clínica d'Atenció Primària (HCAP): És clarament diferent a la història clínica hospitalària.

• Carpeta Individual: Compleix funcions de contenidor, amb solapes a l'interior per allotjar la resta dels documents.
• Full Pediàtric: És la informació sobre l'embaràs i el part, lactància, vacunacions, desenvolupament psicomotor, etc.

9. Característiques de la Història Clínica Electrònica:

1. Temporalitat i Seqüencialitat: Garantia per la inserció automàtica de data i hora.
2. Durabilitat: No s'altera amb el temps.
3. Seguretat de la Informació: Bons sistemes de seguretat, s'evita que es perdi.
4. Inviolabilitat: No pot ser adulterada, ja que sempre hi ha signatura digital amb inclusió automàtica de data i hora.

Comparativa amb el Paper:

Paper:

1. Possibles errors en ordenar i seqüenciar la informació.
2. Es fa malbé amb el temps, l'ús i el deteriorament del paper.
3. Es pot extraviar completament o parcialment.
4. Es pot arribar a refer totalment o parcialment sense que es pugui comprovar.