Documentación Sanitaria y No Sanitaria: Tipos, Características y Funciones

Tipos de Documentación

Documentación Sanitaria

• Documentación clínica: Relacionada directamente con la atención al paciente.
• Documentación no clínica: Referida a la gestión y administración.

Documentación No Sanitaria

• No guarda relación con la asistencia a los pacientes.

Documentación Sanitaria

Documentos Intra Hospitalarios

• Agenda de citas: Gestiona las citas de los pacientes y el tiempo de los profesionales.
• Planilla de dietas: Solicitud diaria de dieta al servicio de hospitalización.
• Petición de material sanitario: Solicitud de material al almacén del hospital.
• Petición de lencería y lavandería: Encargada de la ropa estropeada de pacientes y profesionales.
• Petición al servicio de farmacia: Distribución de medicación mediante unidosis.
• Petición de material de esterilización: Material sanitario no desechable para su reutilización.

Documentos Extra Hospitalarios

• Guía de acogida para pacientes: Información sobre el funcionamiento del centro asistencial.
• Tarjeta sanitaria individual: Identifica al usuario ante el sistema nacional de salud.
• Receta médica: Documento sanitario extrahospitalario.
• Justificante de visita médica: Justifica la estancia en consulta en el centro de trabajo.
• Parte de EDO: Enfermedades de declaración obligatoria.

Documentos Intercentros

• Facilitan la comunicación entre centros relacionados.

Historia Clínica

• Conjunto de documentos que incluyen información sobre la situación y evolución clínica del paciente.

Características de la Historia Clínica:

• Derecho a la intimidad: Datos confidenciales.
• Única en cada centro sanitario.
• Archivo seguro.
• Contenido veraz.
• Medidas técnicas y organizativas para su protección y evitar su destrucción o pérdida accidental.

Historia Natural de la Enfermedad

• Curso de una enfermedad desde su inicio hasta su resolución sin intervenciones sanitarias.

Etapas:

• Preparogénica: Enfermedad aún no desarrollada.
• Patogénica: Desequilibrio entre huésped susceptible y agente patógeno.
• Postpatogénica: Evolución hacia la curación, cronicidad o incapacidad.

Salud Pública y Comunitaria

• Salud pública: Responsabilidad de los gobiernos.
• Salud comunitaria: Responsabilidad de los profesionales de la salud de la zona.

Indicadores de Salud

• Instrumentos de evaluación que miden sucesos colectivos de forma cuantitativa.

Funciones de la Historia Clínica

• Clínica o asistencial
• Docente
• Investigadora
• Gestión y calidad
• Médico-legal

Registros Médicos

• Cumplimentados por el personal médico para comunicarse entre sí y con enfermería.

Tipos:

• Hoja clínico-estadística
• Hoja de autorización u orden de ingreso
• Informe de urgencias
• Hoja de anamnesis y exploración física
• Hoja de evolución médica o de curso clínico
• Hoja de órdenes médicas: tratamiento y petición y seguimiento
• Consentimiento informado
• Informe clínico de alta

Registros de Enfermería

: hoja de ingreso y valoraciones iniciales de enfermería , hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería, hoja de tratamiento de enfermería o aplicación terapéutica de enfermería, gráfica de constantes vitales, informe clínico de alta enfermería.