Documentación Sanitaria y No Sanitaria: Guía Completa

. DOCUMENTOS

Un documento es la información registrada en un soporte.

• Medio físico sobre el que se registra la información (papel, etc)
• El contenido del documento, es decir, aquello que se quiere transmitir.
• El mecanismo mediante el cual se fija la información: tinta, impulso electromagnéticos, etc.

• Letra clara y legible
• Evitar las tachuelas
• Cuidar la presentación

En un documento podemos distinguir tres partes:

• ENCABEZAMIENTO: Parte superior del documento y tiene una función identificativa. En el margen izquierdo suelen indicarse los datos del emisor del documento (en el ámbito sanitario sería la identificación del centro).
• CUERPO DEL DOCUMENTO: Ocupa la parte central del documento y recoge el motivo del mismo.
• PIE DEL DOCUMENTO: Parte inferior y en ella aparece la datación del documento (fecha y hora) y la firma del profesional que lo elabora.

2.1 Tipos de comunicación

Según su función podemos distinguir entre documentación SANITARIA y NO SANITARIA:

• La documentación NO SANITARIA: es aquella que no guarda relación con la asistencia a los pacientes. Son por ejemplo, facturas, documentos mercantiles, etc.
• La documentación SANITARIA: es el conjunto de documentos generados durante el ejercicio de las actividades de atención a los pacientes. Esta se divide, a su vez, en dos grupos:

1. La documentación clínica: se refiere directamente a la atención sanitaria proporcionada al paciente. Por ejemplo, la historia clínica del paciente.
2. La documentación no clínica: se refiere a las actividades de gestión y administración relacionadas con la asistencia a los pacientes. Por ejemplo, justificante de visita médica, formulario de petición de dietas a cocina del hospital, etc.

3. DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA

Es aquella que no guarda relación directa con la atención a los pacientes.

• En los grandes centros públicos este tipo de documentación suele ser competencia del personal administrativo. Sin embargo, en consultas privadas, como un gabinete dental, suele ser responsabilidad del TCAE (funciones asistenciales, administrativas y de gestión).

3.1 La agenda de citas

Es una herramienta imprescindible para gestionar las citas de los pacientes y el tiempo de los profesionales que los atienden.

• Aunque hoy en día se realiza con medios informáticos a través de programas de gestión clínica.
• En la agenda se registrarán las visitas por orden cronológico y se recogerán todos los datos que aparecen en la Figura 5.3. + PAP 1. pag. 102

3.2 La carta comercial

Nos permitirá comunicarnos con nuestros clientes y con nuestros proveedores.

• Buena presentación, fórmulas de cortesía en el trato y buena expresión escrita son fundamentales para trasmitir la imagen de profesionalidad y buen hacer de la empresa.
• La estructura de una carta comercial consta de tres partes: cabecera, cuerpo y parte final o pie.

4. DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA

Conjunto de documentos administrativos necesarios para la gestión, organización y coordinación de recursos del centro sanitario. Junto con la documentación clínica, constituye la documentación sanitaria.

• En función de la relación que el emisor, el receptor o ambos guarde con el centro sanitario, la documentación no clínica se puede clasificar en tres tipos:

Doc. Intrahospitalaria

Doc. Extrahospitalaria

Doc. Intercentros

4.1 Documentos INTRAHOSPITALARIOS

Son aquellos que circulan entre los profesionales que trabajan en el mismo hospital.

• Documentos generados por la prestación a los pacientes de servicio de carácter NO asistencial.

A. PLANTILLA DE DIETAS

• En las unidades de hospitalización se realiza diariamente una petición de dietas al servicio de cocina, según prescripción del facultativo.
• El TCAE deberá comprobar que la dieta que recibe cada paciente es la prescrita para él.

B. PETICIÓN DE MATERIAL SANITARIO AL ALMACÉN

Es el documento mediante el cual se solicita al almacén del hospital el material sanitario necesario para la unidad de hospitalización.

• La persona encargada de la solicitud será quien supervise la unidad.
• El TCAE deberá comprobar que el material recibido se corresponde con el anotado en la solicitud y que se encuentra en buen estado.

C. PETICIÓN DE LENCERÍA Y LAVANDERÍA

Para enviar la ropa de pacientes y personal sanitario al servicio de lavandería se rellena una petición en la que se indica el número de cada prenda de ropa. Este documento nos permitirá comprobar que la ropa que se envió a la lavandería es la misma que hemos recibido.

D. PETICIÓN AL SERVICIO DE FARMACIA

• El personal de enfermería de la unidad, y bajo prescripción médica, solicita informáticamente la petición individualizada de los medicamentos diarios de cada paciente (método unidosis o dosis unitaria).
• El celador suele ser el empleado encargado de llevar el carro de unidosis al servicio que lo ha solicitado.
• El personal de enfermería debe comprobar que lo recibido corresponde con lo solicitado.