Documentación Sanitaria Esencial: Importancia y Tipos en el Sector Salud

Importancia de la Documentación en el Ámbito Sanitario

En el ámbito sanitario, se entiende por documento el conjunto de datos e información relativa al estado de salud o enfermedad del paciente o cliente, obtenidos a través de múltiples fuentes (entrevista, exploración física y complementaria, etc.), así como de todos aquellos procedimientos realizados en la asistencia sanitaria.

La documentación en el ámbito sanitario se considera de máxima importancia porque permite:

• El acceso rápido a la información que se va generando y registrando durante el seguimiento del paciente, imprescindible para una atención sanitaria de calidad. Por ejemplo, para atender adecuadamente a un paciente hospitalizado es necesario conocer en todo momento su evolución clínica, los resultados de laboratorio, el tratamiento al que está sometido, etc., los cuales se registran en distintos documentos que forman parte de la historia clínica del paciente.
• Determinados documentos son legalmente exigibles. Por ejemplo, a todos los pacientes hospitalizados se les debe proporcionar el informe de alta cuando se marchan del hospital, o la entrega de facturas en actos de compraventa, etc.
• La documentación será clave en casos de reclamaciones por malas prácticas o si hay problemas judiciales.

Por estas razones, tanto las pequeñas consultas como los hospitales y cualquier otra entidad sanitaria están obligadas, además de registrar todas y cada una de las actividades realizadas a los pacientes, a conservarla debidamente.

Tipos de Documentación Sanitaria

En el ámbito sanitario (hospitales, centros de salud, consultas privadas) son muchos los documentos con los que podemos trabajar, pudiendo diferenciarse dos tipos básicos de documentación:

Documentación no sanitaria

Incluye los documentos similares a los empleados en cualquier otro tipo de entidad o trabajo; por ejemplo, documentos de compraventa como las facturas, agenda de citas en las consultas, etc.

Documentación sanitaria

Conjunto de documentos generados en la atención a los pacientes o clientes y en las actividades de gestión administrativa relacionadas con dicha atención. Es específica de las entidades sanitarias y puede dividirse en dos tipos:

Documentación clínica

Es aquella relacionada directamente con la atención sanitaria del paciente o, lo que es lo mismo, es el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e información de carácter asistencial. Los principales documentos de este tipo son los que forman parte de la historia clínica.

Documentación no clínica

Es aquella que se genera en las actividades de gestión y administración relacionadas con la atención a los pacientes o clientes. Por ejemplo, el documento de petición de material que realiza un servicio hospitalario al almacén central del hospital.

Al igual que ocurre con el resto de documentos, los soportes donde queda registrada toda la documentación sanitaria pueden ser múltiples:

• Papel con diferentes formatos (DIN A5 tamaño pequeño o cuartilla, DIN A4 tamaño medio o folio, DIN A3 tamaño grande)
• Soportes magnéticos
• CDs
• Audiovisual (registros sonoros, fotografías)