Documentación en la intervención sociosanitaria: registros, protocolos y plan de atención

La documentación como recurso de la organización de la intervención

La documentación es un recurso esencial para la organización de la intervención. Sus utilidades principales son:

• Recoger información necesaria para el conocimiento y valoración de la persona.
• Favorecer la adaptación al centro o lugar de trabajo.
• Orientar el proceso de planificación.
• Facilitar el trabajo en equipo.
• Mejorar constantemente el proceso de atención.
• Posibilitar el seguimiento y la evaluación de la intervención.
• Devolver los registros de las intervenciones a las Administraciones correspondientes.
• Favorecer la comunicación con las personas usuarias y sus familias.

Documentación básica de la intervención

La documentación básica de la intervención incluye distintos tipos de documentos que recogen la información necesaria para la valoración, atención y seguimiento de la persona usuaria, así como documentos de organización del trabajo y de los centros o servicios.

Documentación básica de la persona usuaria

Documentos relativos a la valoración, atención y seguimiento de la persona usuaria:

• Hoja de seguimiento, expediente individual o plan de atención individual (PAI).
• Ficha individual actualizada de las personas usuarias.
• Plan de emergencia y evacuación.

Documentación básica de trabajo

Documentos de organización del trabajo y coordinación del equipo, para la planificación y desarrollo de la intervención:

• Hoja de seguimiento.
• Cuestionario de satisfacción.
• Registro de consumo de líquidos.

Documentación básica de centros o servicios

Documentos que los centros y servicios deben tener y que pueden ser solicitados por la Administración o por las personas usuarias o sus familias, según el caso.

2.1. La documentación básica de la persona usuaria

Ejemplos de documentos básicos relativos a la persona usuaria:

• Datos de identificación o administrativos: ficha de registro de usuario, documento contractual de ingreso en una residencia.
• Aspectos físicos: historia clínica, escala de valoración.
• Aspectos psíquicos: escala de valoración, informe médico de salud mental.
• Aspectos sociales: informes sociales, escala de valoración socio-afectiva.

Definiciones

Expediente individual. Recoge todo lo relativo a la persona, tanto lo necesario para el desarrollo de la intervención como cada una de las actuaciones realizadas. Contiene desde la ficha de registro hasta la última hoja de incidencias, incluido el plan de atención individual.

Plan de atención individual. Recoge todo el proceso de intervención: cómo vamos a atender a una persona concreta en función de la valoración integral de su situación de dependencia.

Protocolo individualizado. Documento escrito en el que constan todos los pasos a seguir para la atención a la situación de dependencia de una persona usuaria concreta.

Registros. Documentos necesarios para dejar constancia de las actuaciones realizadas por cada profesional, en función de las actividades y servicios establecidos por los programas y descritos en los protocolos.

Composición del expediente individual

En el expediente individual han de constar, como mínimo:

• Datos personales: identificación, domicilio, contacto de la persona usuaria.
• Información de convivencia y datos de contacto de la persona cuidadora o representante legal.
• Documentos de identidad: DNI, cartilla de la seguridad social, etc.

Historia clínica. Historial sanitario previo y actual, tratamientos, rehabilitación, etc.

Historia social. Análisis sobre la información personal: dinámica familiar, estado de salud, vivienda, situación económica, laboral y educativa, y relaciones con el entorno.

Plan de atención individual (PAI)

El PAI se desarrolla a partir de la información documental, la valoración inicial y las características y necesidades de la persona en situación de dependencia. Integra las diferentes intervenciones profesionales, programas, actividades y las medidas de mejora, mantenimiento o rehabilitación de la persona.

Debe incluir mecanismos de seguimiento, evaluación y adaptación, así como la evolución e incidencias producidas.

Documentación sobre la situación de dependencia

Documentación relativa al reconocimiento de la situación, grado y nivel de dependencia del usuario.

Otra documentación

Documentación generada en cada área y registros pertinentes. Contactos del usuario, registrando el motivo, la frecuencia y la reacción ante los mismos.

Documentos o informes significativos.

Copia del documento contractual de ingreso residencial, o copia de declaración de incapacidad, como la autorización judicial de internamiento.

5. Características y criterios mínimos de los registros

Características

• Reflejan por escrito la actuación profesional, especificando actividades realizadas, fecha, tareas, observaciones e incidencias.
• Sirven para el seguimiento tanto de los planes de atención individualizada como de los programas de intervención desarrollados a través de los protocolos establecidos.
• La persona que desarrolla la actividad es la encargada de su cumplimiento; por ello también se incorpora su firma.

Criterios mínimos

• Tener un formato estandarizado y de fácil identificación.
• Recoger la información de forma comprensible.
• Asegurar la identificación de quien registra.
• Respetar los valores, creencias e intimidad de las personas usuarias.
• Recoger los datos de forma objetiva: han de ser claros y concretos, sin interpretaciones.

Documentos de registro

Algunos documentos de registro habituales son:

• Fichas de control de hidratación y balance hídrico.
• Registro de caídas de las personas usuarias.
• Hojas de control de la administración de medicación.
• Registro de actividades de mantenimiento de la higiene.
• Registros de evaluación funcional y cognitiva.
• Registro de incontinencia.
• Seguimiento del plan de atención individual.
• Registro de participación semanal en actividades.
• Registro de incidencias.