Documentación clínica: tipos, modelos y gestión de la historia clínica
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Documentación clínica
Información clínica: cualquier dato que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de las personas o la forma de prevenirla o mejorarla. Esto es la documentación clínica.
Información sanitaria: se genera como consecuencia de la atención recibida en atención primaria, especializada o sociosanitaria. Es la documentación sanitaria.
La documentación clínica relacionada con el proceso de salud-enfermedad del individuo se estructura en la historia clínica.
Funciones de la documentación clínica
- Docencia: sirve como recurso formativo y de aprendizaje.
- Testimonio jurídico-legal: constituye prueba de la actividad asistencial prestada.
- Gestión, administración y planificación de recursos: reconoce y facilita la planificación de los recursos sanitarios.
Modelos de la historia clínica
Los modelos de historia clínica se basan en el tipo de asistencia prestada y en los avances tecnológic0-sanitarios.
- Cronológica o historia clásica: acontecimientos y datos según van apareciendo. Es la más utilizada en hospitales e instituciones sanitarias.
- Orientada a los problemas de salud: los datos se agrupan en problemas identificables y no de forma cronológica. Se utiliza en atención primaria.
- Orientada al contexto: tiene en cuenta los problemas de salud y los distintos aspectos biopsicosociales de las personas. Ofrece una visión global del individuo.
- Historia de salud: registra los datos preventivos y asistenciales. Incluye la historia de atención primaria y los episodios concretos atendidos en la atención especializada. La historia clínica clásica forma parte de esta.
- Historia de salud electrónica: los datos se anotan cronológicamente, se introducen y se visualizan en el ordenador. Para acceder al programa cada profesional tiene una clave. Actualmente es la historia clínica informatizada.
Tipos de historia clínica en la atención sanitaria
En la atención sanitaria se consideran dos tipos de historia clínica principales:
1. La historia clínica en las instituciones sanitarias (hospitales)
Se abre obligatoriamente a todo usuario que necesite asistencia sanitaria.
El servicio de admisión es el encargado de asignar un número de identificación que será único por paciente y contendrá todos los documentos médicos y de enfermería referidos a él.
- Asignación del número de historia clínica:
Apertura: en atención sanitaria en consultas externas o por ingreso hospitalario.
Exención de apertura:
- En recién nacidos sanos.
- Pacientes asistidos en urgencias.
La historia clínica deberá estar ubicada en el control de enfermería, estando bajo su custodia, con buen orden y mantenimiento de la documentación y del archivador.
Igualmente, deberá estar al tanto y llevar el control de todos los documentos y estudios complementarios solicitados, recibidos y pendientes; los administrativos recogerán la historia cuando se dé el alta al paciente.
2. Documentación de la historia clínica
Componentes y documentos que suelen formar parte de la historia clínica:
- Sobrecarpeta de identificación y estadística.
- Hoja de resumen analítico.
- Hojas de informes de laboratorio.
- Hoja de autorización de ingreso.
- Hoja de consentimiento informado.
- Hoja de interconsulta.
- Hoja de alta voluntaria.
- Radiografías y otros documentos iconográficos.
- Informe de alta clínico.
La historia clínica en atención primaria
La historia clínica en atención primaria es el registro de datos recopilados con la finalidad de atender sanitariamente a un paciente a lo largo de toda su vida, de forma familiar o individual, tanto en el campo estrictamente asistencial como preventivo y rehabilitador.