Documentación Clínica y Sanitaria: Tipos, Historia Clínica y Derechos del Paciente

Documentación Clínica y Sanitaria

Documentación clínica: se denomina información clínica a cualquier dato que permite adquirir o ampliar los conocimientos sobre el estado de salud de las personas o la forma de mejorarla y prevenirla.

La información sanitaria se genera como consecuencia de la atención recibida por el paciente en atención primaria.

La Historia Clínica

La historia clínica es el instrumento básico que nos permite recoger la información clínica del paciente y el conjunto de datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica del paciente. Incluye toda la información relacionada con el paciente.

• Es única por paciente.
• Existen tipos de historia clínica en atención primaria, especializada o electrónica.

Documentación de la Historia Clínica Hospitalaria

• Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD): Datos identificativos del paciente, hospital y documentos clínicos estadísticos.
• Datos básicos administrativos: Historia clínica, sexo, edad, etc.
• Documento clínico-estadístico: Episodio asistencial.
• Documento de ingreso: Motivo de ingreso, fecha establecida, servicio correspondiente, urgente o programado.
• Documento de consentimiento informado: Conformidad expresa e información previa.
• Informe de urgencias: Datos de la asistencia prestada en urgencias.
• Documento de anamnesis y exploración física: Información del motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, y plan terapéutico.
• Documento de prescripciones médicas: Recogida del registro diario y dietas.
• Documento de exploraciones o pruebas complementarias: Análisis clínicos, radiológicos y pruebas funcionales; información de resultados.
• Documento de informe quirúrgico y/o parto: Rellenado por el médico, incluye datos de las personas que intervienen en la operación.
• Documento de preanestesia, anestesia y reanimación: Datos personales, alergias, antecedentes familiares y examen físico.
• Documento de interconsulta: Solicitud de diagnóstico.
• Documento de traslado intrahospitalario: Necesario cuando se traslada a un paciente.
• Radiografías y otros documentos iconográficos: Pruebas de imagen.
• Documento de informes de laboratorios: Recogen resultados de los distintos laboratorios, como bioquímica o hematología.
• Documento de alta voluntaria: El paciente abandona el hospital donde está ingresado y deja constancia en un documento oficial.
• Informe clínico de alta: Fecha de ingreso y motivo, fecha de alta, resumen de la historia clínica y resultado de pruebas.
• Petición de informe de anatomía patológica e informe de pruebas.
• Documento de autorización de autopsia, informe de autopsia y de mortalidad.
• Documento de valoración inicial, post-diagnóstico y plan de cuidados (PAE).
• Documento y gráfica de constantes vitales: Pulso, temperatura, presión arterial, etc.
• Documento de tratamiento farmacológico: Indicado por el personal de enfermería según órdenes médicas.
• Informe de urgencias de enfermería.
• Informe de alta de enfermería: Plan de cuidados.

Documentación No Clínica

Ámbito Intrahospitalario

• Petición de dietas: basal, blanda, sin gluten.
• Petición de material al almacén.
• Petición de ropa a lavandería y lencería.
• Petición al servicio de farmacia.
• Petición de material de esterilización.
• Plantillas de turnos.
• Guía de acogida de los pacientes.

Ámbito Extrahospitalario

• Tarjeta sanitaria.
• Receta médica.
• Justificante de visita médica e ingreso hospitalario.
• Parte de incapacidad temporal.
• Formulario de quejas y reclamaciones.
• Parte al juzgado de guardia.
• Enfermedades de declaración obligatoria.
• Certificado de defunción y traslado al mortuorio.

Documentación Intercentros

• Solicitud de derivación.
• Transporte sanitario.

Documentación No Sanitaria

• Agenda de citas.
• Cartas comerciales.

Derechos del Paciente

• A recibir una atención sanitaria integral de sus problemas de salud con un funcionamiento eficiente de los recursos sanitarios disponibles.
• Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de tipo social, económico, moral o ideológico.
• A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso, incluido el secreto de su estancia en centros y establecimientos sanitarios, salvo que por exigencias legales no sea posible.

Deberes del Paciente

Obligaciones de los ciudadanos con las instituciones y los organismos del sistema:

• Cumplir las prescripciones sanitarias generales, comunes a toda la población, y las específicas, determinadas por los servicios sanitarios.
• Cuidar las instalaciones y colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad de las instituciones sanitarias.
• Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones del sistema sanitario, fundamentalmente en lo que se refiere a la utilización de servicios, procedimientos de baja laboral o incapacidad permanente, así como también las prestaciones terapéuticas y sociales.
• Firmar el documento pertinente en caso de no aceptar el tratamiento.