Documentación Clínica y Sanitaria: Tipos, Funciones y Características

Documentación Clínica: Historia Clínica

Características de la Historia Clínica

• Confidencial: Protege la privacidad del paciente.
• Única: Engloba todos los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con los nombres de los profesionales que han participado, para conseguir su máxima integración.
• Segura: Cada centro sanitario archiva las historias para garantizar su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.
• Veraz: Las administraciones sanitarias garantizan la autenticidad de sus contenidos y de los cambios.
• Archivar y proteger: Los centros adoptarán las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción.

Funciones de la Historia Clínica

• Clínica o asistencial: Es el medio de información entre profesionales y un asistente de calidad.
• Docente: Es una base de datos que posibilita el aprendizaje de los profesionales sanitarios.
• Investigadora: Punto de partida para plantear nuevas hipótesis y crear líneas de investigación.
• Gestión y calidad: Permite la planificación, gestión y evaluación de recursos y procedimientos a partir de su contenido.
• Marco legal: Sirve de apoyo para emitir un juicio sobre la relación profesional-paciente en casos de reclamaciones o negligencia profesional.

Documento Sanitario

Conjunto de documentos generados durante el ejercicio de las actividades de atención a los pacientes. Se divide en dos:

• Clínica: Se refiere directamente a la atención sanitaria proporcionada al paciente.
• No clínica: Se refiere a las actividades de gestión y administración relacionadas con la asistencia a los pacientes.

Conjunto de documentos administrativos necesarios para la gestión, organización y coordinación de los recursos del centro sanitario. Se divide en tres:

Documentación Intrahospitalaria

Documentos que circulan entre los profesionales que trabajan en el mismo hospital. Generalmente, se trata de documentos de propuestas del expediente de servicios de carácter no asistencial. Incluye:

• Plantilla de dietas.
• Petición de material sanitario al almacén.
• Petición de lencería y lavandería.
• Petición al servicio de farmacia.
• Petición de material de esterilización.
• Plantilla de turnos.

Documentación Extrahospitalaria

Documentos en los que el emisor y el receptor, o ambos, no trabajan en el hospital. Incluye:

• Guía de acogida a los pacientes.
• Impreso de reclamaciones y sugerencias.
• Tarjeta sanitaria.
• Receta médica.
• Justificante de visita médica.
• Parte de incapacidad laboral temporal.
• Parte de consulta especializada o formulario P10 (documento que se utiliza para solicitar el ingreso hospitalario de un paciente y la atención del mismo en el servicio de urgencias; incluye identificación del paciente, datos del paciente, diagnóstico y tratamiento).
• Petición del transporte sanitario.
• Parte EDO (se registra la comunicación a las autoridades sanitarias de los casos de Enfermedades de Declaración Obligatoria, que son aquellas que se consideran importantes para la salud pública y se notifican cuando son diagnosticadas por parte de los médicos o laboratorios. En España se encuentran el botulismo, la brucelosis, el cólera, la difteria, la disentería, entre otras).

Documentos Intercentro

Facilitan la comunicación entre centros especializados, como entre un centro de salud y el hospital del que depende (por ejemplo, la solicitud para la consulta especializada).