Documentación Clínica: Intrahospitalaria, Prehospitalaria e Intercentros

1. Documentos Clínicos Intrahospitalarios

La historia clínica es el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona, realizado por un profesional sanitario. Es el documento base de información relacionada con el paciente. La historia clínica contendrá los siguientes tipos de documentos:

1. La documentación relativa a la hoja clínico-estadística
2. La autorización del ingreso
3. El informe de urgencia
4. La anamnesis y la exploración física
5. La evolución
6. Las órdenes médicas
7. La hoja de interconsulta
8. Los informes de exploraciones complementarias
9. El consentimiento informado
10. El informe de anestesia
11. El informe de quirófano o de registro de parto
12. El informe de anatomía patológica
13. La evolución y planificación de cuidados de enfermería
14. La aplicación terapéutica de enfermería
15. El gráfico de constantes
16. El informe clínico de alta

1.2. Documentos Clínicos Prehospitalarios Obligatorios

Según el Real Decreto 619/1998, de 17 de abril:

• Registro de las revisiones del material sanitario: En este registro deben constar las revisiones realizadas al material sanitario y no sanitario antes de empezar nuestra jornada laboral y al finalizar la misma.
• Registro de desinfecciones del habitáculo y del equipamiento: En este registro anotaremos todas las tareas de limpieza y desinfección que se han realizado durante nuestra jornada.
• Hojas de reclamaciones: Los servicios de atención sanitaria extrahospitalaria están obligados a llevar siempre hojas de reclamaciones por si algún paciente o sus familiares quisieran transmitir alguna reclamación de manera escrita y formal.
• Registro de solicitudes y prestaciones de servicios: Este registro se emplea para llevar un control sobre las demandas asistenciales que nos ha transmitido nuestro centro coordinador.

*El informe de asistencia prehospitalaria

Es el documento a través del cual se harán constar todos los datos relacionados con dicha asistencia. Cada comunidad autónoma o empresa privada dispone de un modelo diferente de informe. En todas ellas existen unos elementos comunes y se recogen los siguientes datos:

• Datos de afiliación del paciente: como son el número de la seguridad social, domicilio, edad, centro sanitario de referencia. Estos datos los podremos obtener a través de la tarjeta sanitaria o el DNI.
• Datos sobre el motivo de la asistencia: codificación CIE, lugar donde se ha producido la asistencia. Signos y síntomas.
• Datos y valores sobre la valoración primaria y secundaria: Se deben anotar todos los datos relativos al nivel de consciencia, temperatura, tensión arterial, lesiones y/o fracturas, examen pupilar, pulsioximetría, niveles de glucosa.
• Anamnesis: Son todos los datos relacionados con los antecedentes patológicos del enfermo.
• Tratamiento: Se deben incluir todas las medidas médicas y/o sanitarias adoptadas durante la asistencia al paciente.
• Información del centro al que ha sido trasladado
• Identificación de los miembros del equipo de emergencias que han atendido al paciente. Código y número de la asistencia que nos facilitará el centro coordinador.