Documentación Clínica Esencial: Registros de Enfermería y Atención Primaria

Registros de Enfermería Hospitalarios

Los registros de enfermería son fundamentales para una asistencia de calidad al paciente. Sus datos se organizan en función de las necesidades humanas o por patrones funcionales.

Hoja de Ingreso y Valoraciones Iniciales de Enfermería

Contiene todos los datos que pueden servir de ayuda para prestar una asistencia de calidad. Incluye la medicación que está tomando el paciente, sus hábitos alimentarios y de eliminación.

Hoja de Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería

Registra los diagnósticos de enfermería y el plan de cuidados, así como sus modificaciones y cualquier incidencia surgida en el transcurso de los mismos.

Hoja de Tratamiento de Enfermería o Aplicación Terapéutica de Enfermería

Detalla las condiciones en las que se administra la medicación por parte del equipo de enfermería, indicando la hora, la dosis y las vías de administración. Los datos derivan de la hoja de órdenes médicas, donde el facultativo responsable indica el tratamiento a seguir.

Gráfica de Constantes Vitales

Contiene los datos de constantes vitales y requiere un seguimiento exhaustivo del paciente. Se utiliza una variación del documento denominada balance de líquidos. Al cabo de un día, se registran todos los datos y se calcula si el paciente está perdiendo líquidos o acumulándolos.

Informe Clínico de Alta de Enfermería

Documenta las actuaciones que enfermería prestó al paciente durante su estancia hospitalaria. Incluye la colocación de sondas, la prevención y tratamiento de úlceras por decúbito, movilizaciones, entre otros. También incluye recomendaciones sobre los cuidados a seguir.

Otros Documentos Hospitalarios

Servicio de Laboratorio

Recibe una solicitud de analítica junto con la muestra biológica donde se deben hacer las determinaciones y proceder a su análisis. Los resultados se envían al servicio donde está integrado el paciente. El personal de enfermería incorpora los resultados a la historia clínica.

Historia Clínica en Atención Primaria (HCAP)

Incluye información relativa a la salud de un individuo y su evolución a lo largo de toda su vida.

Documentos que Componen la HCAP

Toda la información se guarda en un expediente que incluye todos los documentos que componen la historia individual y en un sobre en cuya cara externa se especifican:

• Los datos de identificación del centro de salud
• La identificación del paciente
• El número de historia clínica
• La codificación para su archivado correcto
• Las fechas de apertura y cierre de la historia

En el interior del sobre se incluyen todos los documentos que componen la historia clínica en una carpeta individual.

Documentos Clínicos de Uso Sistemático

Hoja de Exploración y Evaluación Física

Contiene los datos de la exploración inicial del paciente, haciendo una revisión de los diferentes apartados y sistemas.

Lista de Condicionantes y Problemas

Resume la situación global del paciente y los cambios observados a lo largo del tiempo, diferenciando los problemas activos e inactivos.

Hoja de Evolución o Seguimiento

Registra los datos de las distintas consultas, incluyendo el motivo de las mismas. Se organiza en cuatro categorías:

• Datos objetivos: identificados por las profesiones sanitarias en la exploración física.
• Datos subjetivos: síntomas referidos por el paciente y que motivan su consulta.
• Plan de acción: incluye educación sanitaria.
• Impresión diagnóstica: evaluación de los problemas actuales y su pronóstico.

Hoja Pediátrica y Hojas de Crecimiento

Contiene datos personales, familiares y sociales. Las hojas de crecimiento son gráficas que registran la evolución de la altura y el peso del niño. Los registros son diferentes para niños y niñas, y son de colores para facilitar su identificación.

Documentos Clínicos de Uso Ocasional

Hoja de Monitorización de Datos

Recoge datos para el seguimiento de las enfermedades crónicas y programas específicos.

Hoja de Datos Obstétricos

Informa del seguimiento que se lleva a lo largo del embarazo.

Hoja de Interconsulta

Solicita la opinión de un especialista. Figura el motivo de la consulta, la fecha de solicitud y el diagnóstico, tratamiento y recomendaciones a seguir.

Hoja de Vaciado de Analítica

Recoge los datos de mayor relevancia de los análisis.

Hoja de Control de Medicación

Regula la medicación de acuerdo con la expedición de las recetas médicas.

Tarjeta de Citación

Se anota al paciente la fecha de la próxima visita, y puede incluir un espacio para recordarle el tratamiento a seguir.