Documentación Clínica Esencial: Estructura y Componentes de los Registros Médicos

La Historia Clínica: Documentación Esencial en Salud

La historia clínica es un conjunto de documentos variados que incluyen información sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo de la asistencia prestada.

Características Fundamentales de la Historia Clínica

• Confidencial: Protege la privacidad del paciente.
• Única: Un solo expediente por paciente.
• Segura: Garantiza la integridad y accesibilidad de los datos.
• Veraz: Refleja fielmente la realidad clínica.

Funciones Clave de la Historia Clínica

• Clínica: Soporte para el diagnóstico y tratamiento.
• Docente: Herramienta para la formación de profesionales.
• Investigadora: Fuente de datos para estudios científicos.
• Gestión y Calidad: Base para la administración sanitaria y mejora continua.

Componentes y Registros Médicos Específicos

Dentro de la historia clínica, se encuentran diversos registros y documentos que cumplen funciones específicas.

Hoja Clínico-Estadística

Se cumplimenta para elaborar el conjunto mínimo básico de datos al alta del paciente, y para recoger datos administrativos y clínicos relevantes.

Hoja de Autorización

Contiene datos de identificación del paciente, datos del ingreso y cualquier dato clínico de interés. Los datos relativos al ingreso son:

• Procedencia del paciente
• Vía de ingreso
• Servicio y facultativo responsable
• Habitación y cama asignada
• Día y hora del ingreso

Informe de Urgencias

Se utiliza para la derivación de un paciente a otro servicio. Detalla el diagnóstico, las pruebas realizadas, el tratamiento y la evolución, junto con la identificación del facultativo.

Hojas de Anamnesis

Recogen toda la información que proporciona el paciente sobre su enfermedad, incluyendo sus antecedentes familiares y personales. Se registrarán observaciones relevantes.

Hoja de Evolución Médica

Se registrarán de forma secuencial las incidencias que hayan tenido lugar, incluyendo la fecha e incluso la hora. Si se modifica el diagnóstico, se detallarán los motivos razonados de dichas modificaciones.

Hoja de Órdenes Médicas

Incluye el tratamiento (medicación, fluidos y dietas) con la fecha, la hora de prescripción y la firma del facultativo.

Petición y Seguimiento de Pruebas Complementarias

Registra las pruebas complementarias solicitadas. El personal de enfermería será el responsable de que dichas pruebas se realicen.

Hoja de Interconsulta

Registra la opinión de un especialista de otro servicio, anotando la fecha. El nuevo especialista valorará al paciente y dará respuesta a la consulta, debiendo ir firmado.

Consentimiento Informado

Es requerido antes de cualquier intervención quirúrgica o procedimiento diagnóstico y terapéutico invasor. Consta de:

• Datos personales del paciente.
• Declaración del paciente expresando su consentimiento.
• Nombre del médico que informa sobre el procedimiento.
• Firmas del médico y del paciente.

Otros datos importantes incluyen información sobre los riesgos típicos de la prueba o efectos secundarios, y la existencia de alternativas para la libre elección del paciente.

Informe Clínico de Alta

Se genera cuando un paciente deja de ocupar una cama, ya sea por alta voluntaria o aconsejada por el facultativo. Contiene los siguientes datos:

• Identificación del centro.
• Identificación del paciente.
• Fecha de admisión.
• Antecedentes familiares y personales.
• Enfermedad actual.
• Estudios complementarios.
• Diagnósticos.
• Tratamiento.
• Exploración física.
• Fecha y motivo del alta.

Otros Registros Médicos Relevantes

Informe de Anestesia

El anestesista informa de las pruebas previas, el tipo y la dosis de anestesia administrada, y el seguimiento en la reanimación.

Informe Quirúrgico o de Registro de Parto

Detalla el diagnóstico preoperatorio, la técnica quirúrgica empleada, el tipo de anestesia e incidencias a lo largo de la intervención. Debe incluir la firma del cirujano responsable y el nombre del anestesista.

Informe de Anatomía Patológica

Documenta los hallazgos de estudios histopatológicos.

Informe de Necropsia

Registra los resultados de una autopsia.