Documentación Clínica Esencial en Entornos Hospitalarios y Prehospitalarios

Documentos Clínicos en el Ámbito Sanitario

Documentos Intrahospitalarios

Los siguientes documentos son esenciales dentro del expediente de la historia clínica de un paciente en el entorno hospitalario:

• Hoja de autorización de ingreso: Documento donde el paciente, o su representante legal, autoriza el ingreso hospitalario.
• Hoja de consentimiento informado: Documento que refleja la aceptación del paciente para someterse a procedimientos médicos o quirúrgicos, tras haber sido informado de los riesgos y beneficios.
• Hoja de anamnesis: Recopila el motivo de la consulta, la descripción de los síntomas referidos por el paciente (por ejemplo, "el paciente refiere dolor...") y los datos relevantes de la exploración física.
• Hoja de evolución: Registro diario de la evolución del paciente, incluyendo las pruebas realizadas y los cambios observados.
• Hoja de órdenes médicas: Contiene las prescripciones del médico para el tratamiento diario del paciente, como la monitorización de constantes vitales (por ejemplo, "mirar constantes vitales cada 2 horas").
• Hoja de informes de exploraciones complementarias: Incluye los resultados de pruebas diagnósticas realizadas con instrumentos, como análisis de laboratorio, radiografías, etc.
• Hoja de interconsulta: Solicitud de evaluación o tratamiento por parte de otro servicio médico dentro del hospital (por ejemplo, "un paciente ingresado en cardiología y el cardiólogo le pide una consulta al servicio de nutrición").
• Hoja de informe quirúrgico y/o registro de parto: Detalla todos los datos relevantes de una intervención quirúrgica o de un parto.
• Hoja de anestesia: Registro de la actuación del anestesista durante un procedimiento.
• Hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería: Documenta los cuidados de enfermería administrados y las incidencias durante la asistencia.
• Hoja de aplicación terapéutica: Registra el tratamiento y la administración de medicamentos.
• Hoja de gráficas de constantes: Representación gráfica de los signos vitales del paciente.
• Hoja de urgencias: Documento de ingreso para pacientes que acceden al hospital a través del servicio de urgencias.
• Hoja de alta voluntaria: Documento firmado por el paciente que decide abandonar el hospital bajo su responsabilidad.
• Hoja de informe clínico de alta: Resumen del proceso asistencial del paciente, incluyendo el motivo de ingreso, las pruebas realizadas y el tratamiento recibido.
• Pruebas complementarias: Incluye imágenes diagnósticas como radiografías, resonancias magnéticas, etc.

Documentos Prehospitalarios

Estos documentos son utilizados en el ámbito de las emergencias sanitarias:

• Revisiones del material sanitario: Documento que acredita las revisiones del material sanitario y no sanitario antes y después de la jornada laboral. Cualquier anomalía debe ser comunicada al responsable.
• Registro de desinfección del habitáculo y equipamiento: Registro de la limpieza y desinfección del vehículo y del equipo sanitario.
• Hojas de reclamaciones: Disponibles para registrar quejas o reclamaciones sobre el servicio.
• Registro de solicitudes y prestación de servicios: Control de las solicitudes recibidas por el centro coordinador e informe de la campaña de asistencia.
• Informe de asistencia prehospitalaria: Documento que registra todos los datos relacionados con la asistencia al paciente, incluyendo:
  • Datos de afiliación del paciente.
  • Motivo de la asistencia (signos y síntomas).
  • Valoración primaria y secundaria.
  • Anamnesis (antecedentes, alergias, etc.).
  • Tratamiento durante la asistencia y medidas médicas adoptadas.
  • Datos del centro al que se traslada al paciente.
  • Datos de los miembros del equipo que realizaron la asistencia.

  Este informe debe estar firmado por el personal de emergencias y sellado por el centro receptor al entregar al paciente.

Documentos Intercentro o Interhospitalarios

Estos documentos se utilizan para el traslado de pacientes entre centros sanitarios:

• Historia clínica del paciente: Resumen de la historia clínica del paciente, incluyendo las peticiones de pruebas o tratamientos a realizar en el otro centro.
• Consentimiento informado del traslado: Documento donde el paciente acepta ser trasladado a otro centro.
• Valoración clínica con respecto al transporte: Determina el tipo de ambulancia necesaria en función de una baremación específica.

Otros Documentos Relevantes

• Consentimiento informado: Puede ser verbal, pero se recomienda dejar constancia escrita en casos que puedan afectar la salud del paciente.
• Documento de ingreso involuntario del paciente psiquiátrico: Utilizado para el ingreso de pacientes con alteraciones psiquiátricas, donde el médico puede usar su autoridad. Requiere la firma de un juez.
• Documento de voluntades anticipadas: Documento en el que una persona mayor de edad y en plenas facultades mentales expresa sus deseos sobre los tratamientos médicos que desea o no recibir en caso de encontrarse en una situación que le impida expresarse por sí misma.

Documentos No Sanitarios en Ambulancias

• Documentación legal del vehículo.
• Documentación específica de la ambulancia.
• Carné de conducir del conductor, que le habilita para conducir ambulancias.