Documentació Sanitària: Guia Completa per a Professionals

Documentació en l'Àmbit Sanitari

La documentació és essencial en la nostra tasca, ja que permet registrar i gestionar la informació de manera eficient. L'atenció de qualitat és imprescindible i es basa en l'acreditació, el registre i el control d'operacions, el registre d'informació assistencial i les declaracions del pacient.

Tipus de Documentació

Documentació Sanitària

La documentació sanitària es divideix en:

• Clínica: Relacionada amb l'atenció sanitària directa al pacient.
• No clínica: Relacionada amb actes de gestió en l'atenció sanitària.

Documentació No Sanitària

De caràcter general, inclou:

• Registre de manteniment i neteja de vehicles.
• Registre de serveis prestats i fulles de ruta.
• Documents relacionats amb l'usuari: llibre de reclamacions, denegació voluntària d'assistència, registre d'objectes personals.
• Documents del vehicle: permís de circulació, assegurança del vehicle i fitxa tècnica.

Història Clínica (HC)

La història clínica és un conjunt de documents sobre el procés assistencial de cada pacient. El centre sanitari vetlla per la seva correcta elaboració, conservació i custòdia. El pacient té dret a accedir-hi quan vulgui. El centre sanitari ha de garantir la confidencialitat i l'accés a les persones autoritzades. S'ha de conservar un mínim de 20 anys després de la mort del pacient, incloent dades d'identificació, fulls de consentiment, informes d'alta, informes quirúrgics, registres de part, dades d'anestèsia, informes d'exploracions complementàries, informes de necròpsia i documents de voluntats anticipades.

El registre ha de ser veraç, complet, clar i llegible, amb data i identificació de qui escriu.

Identificador Únic de la Història Clínica

Cada pacient té un identificador únic, permanent en el temps, universal, fàcilment disponible, definit amb una quantitat mínima de caràcters i un sistema numèric seqüencial (fitxer mestre de pacients).

Informe d'Assistència

L'informe d'assistència és un document que recull dades assistencials d'un servei, les dades identificatives de la unitat, el personal i el pacient. Té tres còpies: per al pacient, la unitat i el centre. Al final del servei, s'entreguen al coordinador de la base.

Dades que es recullen:

• Dades d'afiliació: nom, cognoms, domicili, telèfon, edat, sexe, NIF, número de targeta sanitària, número de pòlissa i número d'asseguradora.
• Dades assistencials: anamnesi, valoració del pacient i actuacions dutes a terme.
• Valoració sindròmica: codi de patologia, gravetat i codi segons la comunitat.

L'informe d'assistència és de complementació obligatòria, un informe per pacient i servei, amb hora d'activació i finalització, lletra clara i llegible, sense correctors (si cal, correcció al costat), registre d'objectes personals i denegació voluntària de trasllat.

Suport Vital Avançat (SVA)

En el SVA, es realitza la monitorització de constants, s'utilitzen escales de valoració, s'elabora un informe d'ECG, es registren les maniobres aplicades, els medicaments i fluids administrats, el pla establert, l'evolució i els codis d'activació.

Escales de Valoració

• RTS: Escala revisada de trauma.
• ITP: Índex de trauma pediàtric.
• APGAR: Estat general del neonat.
• Malinas: Valoració de part imminent.

Registre de Serveis i Manteniments

Les ambulàncies estan obligades a dur un full de registre on s'anoten les dades de tots els serveis, tant de sol·licitud com de prestació (a més del full de ruta, checklist i registre de desinfeccions).

Full de Ruta

El full de ruta registra el temps i la distància dels serveis realitzats. S'identifica amb la matrícula, la data, el torn, l'indicatiu i els registres de quilòmetres d'inici i final de torn, el quilometratge total recorregut i els serveis realitzats amb el nom del pacient, el lloc de recollida i destí, l'hora de recepció de l'avís, l'hora d'arribada al lloc, l'hora de sortida del lloc, l'hora d'arribada al destí i l'hora de finalització.

Altres Documents

Hi ha altres documents importants com el checklist, el registre de desinfecció i neteja, la denegació voluntària de trasllat, el llibre de reclamacions i el registre d'objectes personals.

Documentació del Vehicle

La documentació del vehicle inclou el permís de circulació, la ITV, l'assegurança del vehicle, la targeta de transport sanitari i el certificat tècnic sanitari.