Documentació Sanitària: Conceptes i Història Clínica

Documentació: Definició i Tipus

Document: Qualsevol font de dades recuperables en el temps i l'espai (perfectament catalogat i sistematitzat). En sentit estricte, no podríem considerar una informació com a document si no porta les referències de data, autor i altres que definirem al llarg del capítol. Per exemple, un llibre, un film, un article o una escultura, per considerar-los un document, necessiten disposar de les dades de referència que ens indiquin el seu origen, finalitat i contingut.

Altres Definicions Relacionades

• Documentalisme: Conjunt de tècniques de classificació, reunió i distribució de documents de tota mena en el camp de l'activitat humana.
• Arxivística: Ciència dels arxius, que conté les normes per a la deguda conservació dels documents i per l'organització que en facilita la consulta. Actualment es considera no només com a dipòsit, sinó com a instrument de treball.

Exemples d'Àmbits d'Arxivística o Documentació

• Arxius institucionals
• Biblioteques
• Documentació mèdica
• Arxius històrics

Documentació Científica

Documentació Científica: Investigació de les propietats i comportament de la informació de suport a l'activitat científica en qualsevol àrea del coneixement.

Característiques d'un Document

• Origen o productor: La persona jurídica o institució que el produeix. Inclou una data o referència cronològica.
• Forma: L'estructura documental. Els diferents apartats que es poden identificar com a parts del document.
• Suport: Material sobre el qual consta el document.
• Contingut: La informació que conté el document.
• Autenticitat: Referent a si el document és o no una còpia per comptes d'original.
• Verídic: Referent al contingut. És o no cert el que aporta com a informació.
• Primari i secundari: El segon és generat pel primer. Pot ser una explicació, un resum, etc.
• Públic o privat: Un document públic conté la referència d'una autoritat o registre oficial on hi queda constància de la seva existència.

Documentació i Informació Sanitària

Documentació Sanitària: És la generada pel professional sanitari en l'estudi del o dels problemes de salut. Com que aquesta documentació implica la plasmació d'informació, seria equivalent a parlar d'Informació Sanitària. Sota el concepte d'informació sanitària hi inclourem dades de caràcter clínic, però també informació no directament assistencial, com pot ser la identificació del pacient, la seva adreça, treball, etc.

Si la informació a tractar és de caire clínic o assistencial, parlarem d'Informació Clínica. És la informació generada en els processos d'atenció dels pacients o persones amb malalties. Cal tenir present, però, que en diversos casos, com ara embarassades, vacunacions i altres campanyes preventives, el sistema sanitari tracta persones no malaltes.

Salut: Definició i Conceptes Relacionats

Salut: Estat complet de benestar físic, social i mental, i no es tracta solament de l'absència de malaltia. La salut és una forma de viure feliç, autònoma i solidària.

Exemples de la Complexitat de la Malaltia

• Salut Física: Ens referim a la no alteració d'alguna variable biològica física. Per exemple: fractura òssia, colecistitis, neoplàsia de mama. La malaltia física és la que més fàcilment identifiquem, la més propera a la nostra idea clàssica d'emmalaltir.
• Salut Psíquica: Per exemple: esquizofrènia, depressió, estrès, mort d'un familiar, obesitat, ludopatia, anorèxia.
• Salut Social: L'home és un ésser social que necessita interactuar amb altres persones. Per tant, necessita per al seu desenvolupament físic i mental la relació amb altres persones. L'alteració d'aquesta dinàmica de relació genera estats de malaltia amb expressió tant física com psíquica.

El Pas de la Malaltia al Guariment

Per a l'atenció dels problemes de salut parlem de dues principals estructures d'intervenció:

• Sanitat: Conjunt de serveis per preservar la salut pública. Comprèn tant l'atenció preventiva, curativa i rehabilitadora com pal·liativa.
• Medicina: Ciència i art que comprenen l'estudi de l'home sa i malalt, i dels mitjans de prevenir i guarir les malalties, així com la tècnica d'aplicar-los.

La Informació Clínica i No Clínica en Salut

En els dos tipus d'informació és imprescindible gaudir de la màxima qualitat. La informació ha de ser fiable per no induir a errors, que en termes de salut poden ser fatals.

Informe d'Alta Hospitalària

L'informe d'alta hospitalària (IAH) és el document emès per un metge responsable sobre l'atenció a un pacient i que fa referència a un episodi d'hospitalització. En aquest es reflecteix, al final del procés d'atenció, un resum de l'historial clínic, l'activitat assistencial prestada, el diagnòstic principal, els diagnòstics secundaris i el tractament recomanat.

Objectius: Garantir que el pacient tingui constància del què li han fet i facilitar la continuïtat assistencial en la transició des de l'hospital fins a l'àmbit ambulatori. Centres assistencials - pacient - hospitals.

Conceptes Relacionats amb la Informació

• Dada: Qualsevol informació amb interès per al sistema.
• Informació: Conjunt de dades, té un significat, encara que necessita una referència espai-temporal per tenir valor sanitari.
• Registre: Pot ser considerat com a anotació feta en registrar o assentar una dada o informació, i també de forma més global, és un llibre o similar (també base de dades) on s'anoten els fets.
• Sistema d'informació: Inclou una estructura de recollida, tractament, emmagatzematge i recuperació de les dades.

La Història Clínica

La Història Clínica és la relació ordenada de les dades obtingudes per l'interrogatori, observació del malalt i exploracions complementàries, orientada a aconseguir la perfecta comprensió de la malaltia.

Reuneix els apartats: Filiació personal, antecedents familiars, personals (fisiològics, patològics), malaltia actual, anàmnesi, exploració física, diagnòstic de probabilitat, proves, tractament, evolució i epícrisi (alta).

Resum: És el reflex d'una sistemàtica per arribar al coneixement del problema de salut i a la seva atenció més adequada, d'una forma científica.

Consideracions Generals sobre la Història Clínica

• Única: Parlem del relat de les atencions realitzades a un únic pacient.
• Interprofessional: No és un document específicament redactat pel metge, sinó que el marc assistencial actual necessita de les aportacions dels altres professionals de totes les especialitats que participen en els diferents processos assistencials. Cada professional haurà de fer constar la seva activitat i identitat de forma explícita.

Identificació dels Fets Assistencials

Quan es realitza la història clínica s'han de tenir perfectament definides les seqüències temporals en les quals cada acció es realitza. És important (imprescindible) saber el que fem i el resultat del que fem, així com quan es fan les accions, s'identifiquen els resultats o es mesuren les variables de salut. Ens referim al criteri de Procés Assistencial o motiu d'atenció que genera un seguit d'accions assistencials.

Característiques Documentals de la Història Clínica

1. Única per pacient, confidencial (i íntima): Cada història de cada pacient anirà associada a un identificador o número d'història clínica, únic per centre assistencial.
2. Integrada: Existeixen formats diversos, com poden ser les imatges radiològiques, documents en paper, etc., o per l'existència de documents de la història que en formin part històrica. Ens podem trobar que la informació d'una mateixa història estigui dipositada en llocs físics o lògics diversos.
3. Completa: La història clínica es crea amb la finalitat de registrar cada procés assistencial de cada pacient, i també acostuma a registrar tots els processos que el pacient pateix al llarg de la seva vida. El concepte de complet es refereix a tota la informació que es genera en cada procés.
4. Ordenada: La importància de disposar de la referència cronològica de cada fet assistencial, sent per tant un criteri de primer ordre, la cronologia per ordenar la informació continguda en la història clínica (apartats).
5. Accessible: Ha de ser una font d'informació accessible per a aquells usos que s'entenen com a lícits. És més, habitualment, li demanem un accés molt àgil per poder atendre situacions d'urgència. La història ha de ser molt àgil per permetre l'accés adequat, és a dir, per als usos que no vulneren la intimitat de la informació, però ha de ser absolutament inaccessible fora d'aquests criteris.
6. Autenticitat: En el cas de la història clínica, aquesta característica té un gran valor, en el sentit de no disposar de còpies que puguin variar en el contingut respecte de l'original i, per tant, perdre el valor assistencial que li demanem als registres clínics. Freqüentment, per poder garantir l'autenticitat d'una còpia, realitzem les anomenades còpies compulsades. És una còpia que el responsable del sistema d'informació del centre garanteix com a idèntica a l'original.

Usos de la Història Clínica

1. El titular del dret a la informació és el pacient. S'han d'informar les persones vinculades al pacient en la mesura que aquest ho permeti expressament o tàcitament.
2. L'assistència clínica del pacient requereix l'ús de la història clínica i aquest serà un ús considerat adequat, sempre que hi accedeixin els professionals implicats en el procés d'atenció del pacient.
3. Tampoc, quan l'autoritat judicial, amb un requeriment escrit, demana una història clínica o part de la mateixa, cal demanar autorització al pacient per cedir la informació.
4. Dissociació: Procediment de separar la informació assistencial o qualsevol informació que pugui identificar les dades clíniques del pacient.