Documentació Mèdica i Epidemiologia: Guia Completa

Enviado por Programa Chuletas y clasificado en Formación y Orientación Laboral

Escrito el en catalán con un tamaño de 10,19 KB

CONCEPTES BÀSICS DE DOCUMENTACIÓ MÈDICA

1.1. Concepte general dels documents

En general, un document és la combinació d'un suport i la informació que conté.

Suport: És el medi físic on es registra la informació.

Ex.: Paper, RX, microfitxes, CD, etc.

A més, els documents tenen caràcters interns i externs:

Externs:

  1. Classe: Escrit, sonor, imatge, etc.
  2. Tipus: Llistat, informe, qüestionari, etc.
  3. Format: Donat per les característiques del suport (el més utilitzat és el DIN A4).
  4. Forma: Original o còpia (simple, numerada o compulsada).

Interns:

  1. Logotip del centre.
  2. Identificació del malalt (etiquetes adhesives).
  3. Motiu del document (full clínic, urgències, etc.).
  4. Informació o contingut.
  5. Lloc i data.
  6. Signatura.

1.2. Documentació sanitària

Tipus:

  1. Doc. no sanitària: Documents que es fan servir en qualsevol tipus de feina. Ex.: Factura, comanda, albarà, etc.
  2. Doc. sanitària: Conjunt d'informació generada en l'atenció als malalts, específica de les entitats sanitàries.
    • Doc. clínics: Tracten directament sobre aspectes de l'atenció mèdica del pacient. Ex.: Història clínica.
    • Doc. no clínics: Tracten sobre temes de gestió o administratius.
      • Intrahospitalaris: Documents d’ús intern del centre. Ex.: Full de vacances dels empleats.
      • Extrahospitalaris: Documents que afecten fora de l’hospital. Ex.: Fulls/comunicats judicials.
      • Intercentres: Serveixen per a la comunicació entre diferents centres hospitalaris. Ex.: Imprès de trasllat/derivació.

LA HISTÒRIA CLÍNICA

2.1. Introducció

És el document més important per a l'atenció d'un malalt. Inclou tota la documentació generada durant l’assistència.

El concepte d'HC ha evolucionat. Inicialment s’escrivia en fitxes.

  • 1946: Dunn va establir el concepte de “Record Linkage”, un registre unificat des del naixement fins a la mort.
  • 1957: Apareix el terme “Family Record Linkage”, amb la informació sanitària de tota la família.
  • 1969: L’OMS va proposar el terme HCUP (HC única per pacient), un document únic i permanentment obert.

2.2. Història clínica tradicional

Dades principals:

  1. Dades personals: Nom, cognoms, edat, sexe, data i lloc de naixement, telèfon, etc.
  2. Motiu de la consulta: Què li passa, des de quan i com.
  3. Antecedents familiars: Malalties metabòliques, al·lèrgies, hipertensió, càncer, etc.
  4. Antecedents de malalties infeccioses cròniques: Asma, hipertensió, diabetis, etc.
  5. Antecedents quirúrgics.
  6. Hàbits fisiològics: Defecacions, micció, alimentació, activitat física, hàbits sexuals, etc.
  7. Malaltia actual: Explicació detallada dels signes i símptomes, anamnesi.
  8. Exploració física: Constants vitals, valoració general, exploracions del cos.
  9. Exploracions complementàries: Analítiques, RX, TAC, etc.
  10. Diagnòstic orientatiu: Possible diagnòstic.
  11. Indicacions: Tractaments o derivacions.
  12. Evolució clínica (en cas d'ingrés): Canvis significatius en la situació del pacient, modificacions en el diagnòstic, resultats de proves, etc.
  13. Fulls d’infermeria: Valoració infermera, planificació de cures, aplicació terapèutica.
  14. Diagnòstic definitiu.
  15. Indicacions mèdiques.

Estructura i organització:

En un sistema HCUP, la carpeta recull tots els documents. Característiques:

  • Cartró resistent.
  • Mida superior al DIN-A4.
  • Nom del malalt, número d'HC i identificació del centre a l'exterior.
  • Sistema d'enquadernació.
  • Sense senyals externs que identifiquin la malaltia.

Models d’organització:

  • Cronològic.
  • Per serveis.
  • Per episodis.

Avantatges:

  • Informació ràpida del pacient.
  • Ordre cronològic.
  • Informació completa.

Inconvenients:

  • Accés simultani limitat.
  • Lectura completa per comprendre la globalitat.
  • Diferents estils de registre.

2.3. Història clínica informatitzada (HCI)

Substitueix el suport paper per sistemes digitals.

Condicions d’implantació:

  1. Suport informàtic potent i centralitzat.
  2. Software potent.
  3. Estandardització del treball.

Avantatges:

  • Estalvi d’espai.
  • Accés instantani a la informació.
  • Servei més ràpid.

Inconvenients:

  • Despesa econòmica.
  • Problemes de confidencialitat.
  • Possibles fallades del sistema.

Sistemes de seguretat:

Possibles alteracions:

  1. Accés fraudulent a la informació.
  2. Modificació de la informació.
  3. Accés no autoritzat al sistema.

Mecanismes de seguretat:

  1. Control d’identitat (identificacions i contrasenyes).
  2. Criptografia.
  3. Canvi freqüent de contrasenyes.
  4. Bloqueig del sistema.

Mecanismes per evitar errors de software i hardware:

  1. SAI (Sistema d’Alimentació Ininterrompuda).
  2. Còpies de seguretat.

2.4. Història clínica orientada a problemes (Weed, 1969)

Organitza la informació al voltant d'una “Llista de problemes”.

Estructura:

  1. Dades inicials.
  2. Llista de problemes (actius o inactius).
  3. Pla inicial (diagnòstic i tractament).
  4. Evolució.
  5. Notes narratives (justificació de decisions).
  6. Full d’avaluació i constants.
  7. Informe d'alta.

Epidemiologia

3.1. Concepte i història

L’epidemiologia estudia tot allò que li passa a la població.

Mcmahan (1975): Estudi de les distribucions de les malalties i els seus determinants.

  • Distribució: Característiques del grup de persones que pateixen una malaltia.
  • Determinants: Factors que afavoreixen la distribució (factors causals, de risc o de protecció).

Prevalença: Probabilitat de patir la malaltia.

Història:

  • Hipòcrates: Relació entre malaltia i salut amb aspectes geogràfics, estació de l’any, aigua, etc.
  • John Graunt (1662): Recomptes de mortalitat, mètodes quantitatius.
  • James Lind (1747): Estudis experimentals amb persones (escorbut).
  • William Farr (1839): Mortalitat en mines i presons.
  • John Snow (1849): Incidència del còlera a Londres.

Epidemiologia com a ciència:

  1. Observació del fenomen.
  2. Formulació d’hipòtesis.
  3. Demostració de la hipòtesis.
  4. Emissió d’una llei general.

3.2. Biodemografia: Indicadors demogràfics

Estudia les característiques de les poblacions. Utilitza censos i padrons.

Cens: Recompte periòdic i simultani de tota la població.

Padró: Semblant al cens, però de caràcter municipal.

Mètodes per a piràmides de població:

  • Friz: Índex de Friz (J/A * 100).
  • Burdofer: Franja 6-15 anys i 45-65 anys.
  • Sundbarg: Joves (0-14), adults (15-50) i vells (>50).

3.3. Indicadors de salut

Mesuren l'impacte d'una malaltia.

Raons: Relació entre dues xifres de conjunts diferents.

Proporcions: Relació entre una part i el total.

3.4. Mesures de freqüència de les malalties

Prevalença: Casos de malaltia en un moment donat.

Incidència: Casos nous en un període de temps.

  • Incidència acumulada (IA): Probabilitat de desenvolupar la malaltia.
  • Odds: Oportunitat o risc d’agafar la malaltia.
  • Taxa d’incidència (TI): Rapidesa en què apareix la malaltia.

DISSENY D’ESTUDIS EPIDEMIOLÒGICS

4.1. Introducció

Estudis observacionals (tranversals, casos i controls, cohorts) i experimentals (assaig clínic).

4.2. Estudis tranversals

Prediuen la relació entre un factor i la malaltia. Utilitzen la prevalença relativa (RR).

4.3. Estudis de casos i controls

Comparen antecedents d’exposició entre casos (malalts) i controls (sans). Utilitzen l'Odds Ratio (OR).

4.4. Estudis de cohorts

Segueixen grups exposats i no exposats per comparar l’aparició de la malaltia. Utilitzen el risc relatiu (RR).

4.5. Assaig clínic

Estudi experimental on l’investigador manipula l’exposició.

4.6. Errors en estudis epidemiològics

Precisió (fiabilitat): Obtenir els mateixos valors en repetir l'estudi.

Exactitud (validesa): Grau d’acostament entre els valors obtinguts i la realitat.

Tipus d'errors:

  1. Aleatoris: Degut a l'atzar.
  2. Sistemàtics o biaixos: Desviacions sistemàtiques per errors en el plantejament de l'estudi.
Karma: 16%
Visitas: 0

Entradas relacionadas:

Etiquetas:
Què vol dir factors aparellats? en que consisteix un assaig clinic factors aparellats casos control confidencialitat sanitaria wiki fulls constants infermeria epidemiologia factors aparellats factors aparellats estudis epidemiològics conte per nens petis factors aparellats en un estudi epidemiològic de cas control tipus estudi calcul incidencia factors aparellats epidemiologia proves estanderitzades per el pacient d'alzheimer no tenir sabor sanomena formas de proteccion del equipo y del paciente en un equipo de rx indice de burdofer fer una hipòtesis estudis per calcular incidència malaltia Evaluaciones de razones y proporciones LEYES DE LOS FENOMENOS EPIDEMIOLOGICOS Els hàbits fisiològics Modelos básicos de la organización de los servicios informáticos quins inconvenients hi ha per fer-ho l aigua factors aparellats edat sexe john snow estudi cohort censos i padrons explicacio estanderitzar Factors aparellats taxa de mortalitat general casos control aparellats estudi cas control aparellat