Documentació en Consultes Dentals: Història Clínica i Gestió

Elements Addicionals del Box Dental

• Recipients per a la classificació de residus (eines i tòxics).
• Mobiliari per a l'emmagatzematge adequat de l'instrumental.
• Negatoscopi (llum de RX): Equip per visualitzar radiografies.
• Instrumental de mà en quantitat suficient.
• Elements d'higiene personal.

Documentació en Consultes Dentals

La història clínica dental és un document personal i confidencial que recull informació sobre el pacient. Hi consten les següents dades:

1. Dades personals.
2. Dades clíniques (generals i dentals).
3. Dades econòmiques i administratives.

Dades Personals

• Número d'història clínica.
• Nom i cognoms del pacient.
• Data de naixement.
• Adreça i població.
• Telèfon de contacte.
• Professió.
• Número de DNI.
• En cas de menors, nom dels pares o tutors i les seves ocupacions.

Dades Clíniques

Dades Generals (Història Clínica de Salut)

Indagació sobre possibles patologies generals passades i actuals, així com antecedents familiars. Això és crucial perquè algunes patologies poden interferir en la salut i el tractament bucodental, i poden requerir mesures preventives addicionals.

Malalties o estats fisiològics rellevants:

• Malalties vasculars (hipertensió, problemes cardíacs).
• Malalties hematològiques (coagulopaties).
• Malalties endocrines (diabetis).
• Malalties transmissibles (hepatitis, SIDA).
• Trastorns psíquics (esquizofrènia).
• Altres (embaràs, immunodepressió).

També és important conèixer la medicació actual del pacient, tractaments rebuts i possibles al·lèrgies.

Dades Clíniques Dentals (Història Bucodental)

Es recullen en una fitxa odontològica o full odontològic. S'hi anoten:

• Motiu de la consulta.
• Última revisió.
• Última profilaxi o higiene i periodicitat.
• Hàbits (dietètics, tòxics, higiènics).
• Simptomatologia del pacient (des de quan i a què ho atribueix).
• Dades de l'exploració (mirall, sondes dentals):
  • Extraoral.
  • Intraoral: teixits tous i durs.
  • Lesions i tractaments es registren en odontogrames i periodontogrames.
  • Dades referents a l'oclusió.
• Dades de proves complementàries (ex: RX intraorals o ortopantomografies).

Dades Econòmiques i Administratives

És molt important per a la gestió de la clínica dental:

1. Pressupost detallat i clar, incloent-hi els terminis de pagament.
2. Programació de visites un cop el pacient accepta el pressupost.
3. Registre dels tractaments realitzats, pagaments i factures emeses.

Cada història clínica tindrà un número i s'arxivarà. L'arxiu ha de ser accessible i amb bones condicions ambientals. L'ordenació pot ser per número d'història, alfabèticament, etc. Normalment, s'utilitzen programes informàtics per gestionar la informació i les proves complementàries (RX digitals).

Les cites dels pacients es classifiquen en: primeres visites, sessions programades i urgències.