Documentació Clínica i Magatzems Sanitaris: Guia Completa

Documentació Clínica i Història Clínica

La documentació clínica es refereix a la generada en l'atenció sanitària al pacient. La més important és la que forma la història clínica, que és el conjunt de documents en què es recull la informació relacionada amb l'estat de salut/malaltia del pacient obtinguda al llarg de l'atenció sanitària.

Funcions de la Història Clínica

• Assistencial: La primera i més important.
• Docent: Facilita la formació inicial i continuada dels professionals sanitaris.
• Investigació: Proporciona moltes dades per als estudis mèdics i sanitaris.
• Gestió Sanitària: Gran utilitat per a l'avaluació de la qualitat de l'atenció, així com per a la planificació i la gestió de recursos sanitaris.
• Jurídic i Legal: Mostra com s'ha desenvolupat l'atenció sanitària i si ha estat adequada o no.

Requisits i Característiques de la Història Clínica

1. Cada pacient ha de tenir una història clínica única en cada centre sanitari on sigui atès.
2. Ha de ser arxivada de forma segura, sigui quin sigui el suport en què es trobi.
3. Ha de permetre la identificació dels professionals.
4. És un document privat i confidencial.

Història Clínica Hospitalària

És la més complexa, ja que ha de recollir la gran quantitat d'informació que es genera en l'atenció especialitzada que rep el pacient.

Contingut Mínim de la HCH

Autorealització d'ingrés, avaluació, informe anestèsia, informe de quiròfan, evolució i planificació, gràfic de constants.

Documents Mèdics

Full clínic estadístic, sol·licitud i autorització d'ingrés, anamnesi i exploració física, evolució, ordres mèdiques, informe d'exploracions complementàries, full interconsulta, informe anestèsia, informe quirúrgic, informe urgències, informe alta.

Document Infermeria

Valoració d'Infermeria

Recollir les dades de forma ordenada i completa.

Planificació de Cures Infermeria i Evolució

Diagnòstics d'infermeria i el pla de cures del pacient.

Aplicació Terapèutica

Es registra l'administració de medicaments.

Gràfica de Constants

S'enregistren les constants vitals del pacient.

Informe Infermeria a l'Alta

Es recullen la valoració de necessitats o problemes de salut.

Història Clínica en Atenció Primària

Està orientada per problemes de salut en comptes d'organització cronològica de l'hospitalària. Ha de reflectir la fragmentació en episodis de l'hospitalització que observem en la HCH.

Carpeta individual, full de biografia sanitària de dades generals, full evolució, llista de problemes.

Altres Documents Clínics

La recepta mèdica és el document normalitzat mitjançant el qual els professionals legalment capacitats prescriuen la medicació al pacient per a la seva dispensació a les farmàcies.

Arxius Clínics

Es guarden les històries clíniques generades en cada un d'aquests centres sanitaris. La llei obliga qualsevol institució sanitària a conservar la documentació clínica.

Magatzems Sanitaris i Aprovisionament

Els magatzems sanitaris són el conjunt d'articles i materials que posseeix una organització a l'espera de la seva utilització posterior en les diferents seccions o unitats de la pròpia organització.

Funcions del Magatzem

• Sol·licitar reabastiment.
• Recepció i registre.
• Rebuig del material que no satisfà els requisits.
• Condicionar, protegir i conservar.
• Evitar les pèrdues o els deterioraments.
• Distribuir.
• Establir una adequada rotació d'estocs.
• Registrar i controlar els moviments d'articles.
• Controlar el consum.
• Dissenyar i elaborar la documentació.

Tipus de Magatzems Sanitaris

Magatzem Central

Emmagatzemen quantitats de productes i material de tot tipus.

Magatzems Generals

Reuneixen la major part de les existències necessàries per tal que una institució assistencial funcioni a ple rendiment.

Magatzems Petits

Disposen d'existències mínimes que garanteixin el funcionament d'una unitat de la institució en un curt període de temps.

Aprovisionament

És l'activitat destinada a posar a disposició d'una organització tots els productes, béns i serveis procedents de l'exterior que són necessaris per al seu funcionament.

Tasques d'Aprovisionament

• Preveure necessitats.
• Planificar necessitats del temps.
• Buscar-les en el mercat.
• Adquirir-les.