Documentació Clínica i Gestió de la Informació Sanitària: Conceptes Clau

Definició i Elements del Document

Un document és un objecte material que registra informació i permet transmetre-la en espai i temps. Els seus elements fonamentals són:

• Suport material: paper, magnètic, òptic.
• Format: text, gràfic, àudio, audiovisual, multimèdia.
• Contingut: tema, desenvolupament, finalitat.

Importància de la Documentació

La documentació és crucial per a una atenció sanitària de qualitat. A més, alguns documents són legalment exigibles i clau en casos de reclamacions.

Tipus de Documents

Documents Primaris

Contenen informació nova i original que no ha estat sotmesa a cap tipus de tractament. Exemples:

• Radiografia
• Anamnesi
• Informe mèdic

Documents Secundaris

S'obtenen després del procés analític-sintètic. Exemples:

• Llista d'espera quirúrgica
• Revistes
• Registres

Classificació de la Documentació Sanitària

Segons l'Àmbit

• Documentació Clínica: Vinculada directament a l'atenció sanitària al pacient.
• Documentació No Clínica: Relacionada amb la gestió i administració.

Segons la Finalitat

• Documentació Científica: Recull i analitza documents i difon informació.
• Documentació Clínica: Orientada a diagnosticar i tractar un problema de salut.

Sistemes d'Informació Sanitària (SIS)

El SIS és un sistema destinat a la recollida, anàlisi, procés i transmissió de la informació. Ha de ser integrat, únic i acumulatiu.

Objectius del SIS

• Optimitzar l'atenció del pacient.
• Permetre l'autoavaluació de la pràctica clínica.
• Facilitar la informació i la investigació.
• Permetre la valoració de l'activitat assistencial.

Requisits del SIS

Ha de garantir:

• Confidencialitat
• Rigor
• Veracitat
• Autenticitat
• Conservació i localització

Cadena Documental i Agents

La cadena documental comprèn: recollida, tractament i recuperació.

Els agents implicats són: productors, gestors i usuaris (funcions).

Unitat de Documentació Clínica (UDC)

La seva funció és: recollida, tractament i serveis als usuaris.

Funcions del Documentalista

El documentalista s'encarrega d'identificar, recollir, controlar, arxivar, codificar i dissenyar la recerca.

La Història Clínica (HC)

Definició i Característiques

La HC és el conjunt de documents que contenen dades, valoracions i informacions sobre la situació i evolució clínica del pacient al llarg del procés assistencial, registrada per metges i professionals.

Característiques de la HC

• Identificar la persona.
• Ser llegible i intel·ligible.
• Ser fiable, concisa i organitzada.
• Ser resistent i identificativa.
• Garantir un accés fàcil.

Contingut Actual de la HC

Inclou:

• Anamnesi
• Exploració física
• Proves complementàries
• Hipòtesi diagnòstica i pla de tractament
• Curs clínic
• Informe d'alta

Detall de l'Anamnesi

L'anamnesi recull:

• Dades de filiació
• Motiu de consulta
• Antecedents familiars i personals
• Història de la malaltia actual
• Anamnesi per aparells

El Curs Clínic

El curs clínic valora:

• Nous signes i símptomes.
• Intensificació o remissió.
• Complicacions.
• Resposta al tractament.
• Dades durant el desenvolupament.

Components Principals de la HC

Els components principals són:

1. Dades subjectives
2. Dades objectives
3. Diagnòstic
4. Pronòstic
5. Tractament

Evolució i Funcions de la Història Clínica

La història ha evolucionat de ser una eina científica a una eina assistencial; de ser d'un sol metge a un equip multidisciplinari; i de ser propietat del metge a ser compartida.

Funcions de la HC

• Assistencial: Permet la continuïtat de l'assistència i la comunicació entre professionals.
• No assistencial: Suport a la gestió, docència i investigació, avaluació de la qualitat, i aspectes medicoquirúrgics legals.

La HC ha de ser única, integrada i acumulativa.

Requisits de la HC Informatitzada

Una HC informatitzada requereix:

• Suport informàtic i software potents.
• Compatibilitat entre aplicacions locals.
• Estructura de HC precisa.
• Comptar amb un sistema de gestió i documentació eficaç.
• Disposar de seguretat per garantir la confidencialitat.

Conseqüències de l'Incompliment

L'incompliment dels requisits pot derivar en:

• Mala praxi clinicoassistencial.
• Defectes de gestió.
• Risc medicolegal.