Distocias: Alteraciones Cuantitativas y Presentación Pelviana en el Parto

Distocias: Alteraciones Cuantitativas en el Parto

Alteraciones Cuantitativas con Triple Gradiente Descendente

A) Disminución de la Contractilidad Uterina (Hipodinamia)

Se caracteriza por una baja en la intensidad (menos de 2 contracciones cada 10 minutos) y el tono suele estar por debajo de 8 mmHg.

• Hipodinamia Primitiva: Se presenta desde el comienzo del trabajo de parto y puede ser de causa funcional (repleción de la vejiga, inhibición psicógena por temor) o mecánica (aglutinación del cuello, falta de apoyo de la presentación, hipoplasia o degeneración del miometrio, sobredistensión uterina, adherencias del polo inferior de las membranas ovulares).
  Tratamiento: Oxitocina 2.5 UI en 500 cc de solución glucosada al 5%. De esta solución, 4 gotas equivalen a una miliunidad. Se comienza el goteo con 8 gotas (2 miliunidades).
• Hipodinamia Secundaria: Aparece al final del periodo dilatante o en el periodo expulsivo por agotamiento muscular, generalmente en la lucha contra un obstáculo (parto obstruido).
  Tratamiento: Descartando algún problema mecánico (desproporción feto-pélvica), se administra oxitocina. Si el problema persiste, se procede a la terminación del parto (fórceps o cesárea).

B) Aumento de la Contractilidad (Hiperdinamia)

La intensidad de las contracciones es elevada (mayor de 50 mmHg, hipersistolia), la frecuencia es mayor de 5 contracciones en 10 minutos (polisistolia) y el tono aumenta porque la relajación se hace cada vez menos completa.

• Hiperdinamia Primitiva: Aparece en el comienzo del trabajo. Las contracciones tienen una duración muy prolongada y el útero se palpa muy duro, a veces se suceden casi sin reposo (subintrante). La madre se queja de dolor intenso.
  Evolución: Parto precipitado, desgarros de las partes blandas, desprendimiento de la placenta, hemorragia del alumbramiento, shock, anoxia fetal.
• Hiperdinamia Secundaria: Aparece durante el trabajo por uso exagerado de oxitócicos o por la lucha de una contracción contra un obstáculo (rigidez del cuello, estrechez pelviana, tumor previo).
  Evolución:
  a) Puede ceder la potencia y pasar a la hipodinamia secundaria o a la contractura.
  b) Puede ceder la resistencia (obstáculo) y continuar la evolución del parto.
  c) Puede no ceder ni la potencia ni la resistencia, con sobredistensión del segmento inferior (Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard) y finalmente ruptura del útero.
• Hiperdinamia Hipertónica: Es un grado más avanzado. Hay brevedad de los intervalos entre las contracciones, elevación del tono y disminución de la intensidad. El útero se palpa leñoso durante y entre las contracciones, con dolor insoportable y continuo. Aparece, por ejemplo, en el desprendimiento normoplacentario.
• Contractura: Es un estado avanzado de la hiperdinamia luego de un prolongado y excesivo trabajo. La musculatura sufre un proceso degenerativo. El dolor desaparece, el útero está duro e irregular al moldearse sobre los relieves fetales. Hay detención del trabajo, no desaparece con los autoinhibidores ni aun con anestesia general profunda. Nunca termina con ruptura espontánea del útero.

Alteraciones Cuantitativas: Otros Tipos de Distocias

• Ondas Contráciles Generalizadas:
  a) Inversión del gradiente de intensidad (contracciones del segmento inferior más intensas que las del cuerpo).
  b) Inversión del gradiente de propagación y duración (ondas ascendentes). Clínicamente parecen normales, pero no dilatan el cuello.
  c) Inversión total de propagación, duración e intensidad.
• Ondas Contráciles Localizadas:
  a) Incordinación uterina de primer grado, por falta de sincronismo entre dos marcapasos.
  b) Incordinación de segundo grado (fibrilación uterina). Fuera de los marcapasos normales aparecen otros y el útero se contrae en zonas independientes y con falta de sincronismo. La actividad uterina es ineficaz.
• Distocias por Anillo de Contracción: El espasmo del anillo de Bandl que puede aparecer aisladamente, con frecuencia se extiende a todo el cuerpo del útero (hipertono) con flacidez del segmento inferior (distocia de Demelin).
• Hipertonía Uterina: Cuando el tono sobrepasa los 12 mmHg, puede ser:
  a) Esencial (desprendimiento normoplacentario).
  b) Por polisistolias.
  c) Por incordinación de segundo grado.
  d) Por sobredistensión (polihidramnios). En este caso no pone en riesgo el intercambio feto-materno como en los otros.
  Tratamiento: Solucionar la causa, modificar la posición de la madre a decúbito lateral, administrar tocolíticos.

Presentación Pelviana

Frecuencia: Una presentación pelviana por cada 33 partos (3% del total de las presentaciones). Un tercio de pelvianas completas por dos tercios de incompletas.

Etiología:

• Causas maternas: Multiparidad, tumores uterinos, asimetría de desarrollo del útero.
• Causas fetales: Gemelares, pequeñez fetal, prematurez.
• Causas ovulares: Polihidramnios, oligoamnios, placenta previa, brevedad del cordón.

Diagnóstico: Se realiza por palpación o ecografía.

Mecanismo del Parto en Presentación Pelviana: 10 Tiempos

Nalgas:

1. Acomodación al Estrecho Superior:
   a) Por orientación del diámetro bitrocantéreo.
   b) Por aminoramiento por compresión.
2. Descenso y Encajamiento: Por simple progresión.
3. Acomodación al Estrecho Inferior: Por rotación, la nalga anterior rota 45º.
4. Desprendimiento: La cadera anterior se apoya en el subpubis y el tronco se incurva lateralmente.

Hombros:

5. Acomodación al Estrecho Superior: En el mismo oblicuo que el bitrocantéreo.
6. Descenso y Encajamiento.
7. Acomodación al Estrecho Inferior: Por rotación del diámetro biacromial al anteroposterior.

Cabeza:

Acomodación al Estrecho Superior: El diámetro suboccipitofrontal se orienta en el otro oblicuo que eligieron nalgas y hombros.

8. Desprendimiento de los Hombros: Aparece primero el hombro anterior, luego, elevando el feto, el posterior.

Cabeza:

Descenso y Encajamiento de la Cabeza.

9. Acomodación de la Cabeza al Estrecho Inferior: Por rotación interna.
10. Desprendimiento de la Cabeza: Por flexión. Punto de apoyo: el occipucio.

Maniobras en la Presentación Pelviana

• Maniobra de Bracht: Mientras un ayudante desde el abdomen ejerce con ambas manos una presión firme y sostenida sobre la cabeza fetal en dirección al eje de la pelvis, el tocólogo, empuñando juntos el tronco y los muslos de modo que los pulgares compriman los muslos hacia el abdomen y los demás dedos se apoyen sobre la región lumbosacra del feto, levanta a este lentamente y sin tirar.
• Maniobra de Mauriceau: El brazo derecho del operador se desliza por entre los miembros inferiores del feto por su cara abdominal, de modo que el niño cabalgue sobre el antebrazo correspondiente, mientras la mano penetra atrás en la vagina en dirección a la cara fetal. Se busca la boca en uno u otro seno sacroilíaco y se introducen 2 dedos. La otra mano, externa, siguiendo el dorso del feto, avanza hasta colocar los dedos índice y medio abiertos en tenedor sobre los hombros. La cabeza entonces es guiada hacia abajo hasta que se hace visible bajo la sínfisis el límite del pelo en la nuca.