Disfagia Neurogénica y Orgánica: Causas, Síntomas y Desarrollo en Pediatría

Neurofisiología de la Deglución

Neurofisiología Oral

Nervios aferentes: 5, 7, 9, 10, 12. Tracto solitario. Bulbo raquídeo. Tronco cerebral. Cerebelo. Núcleo ambiguo. Nervios motores: 7, 5, 9, 11, 12. Nervios eferentes.

Neurofisiología Faríngea

Bolo alimenticio. Pilares anteriores: 9, 10, 12. Reflejo de deglución: 9, 10. Eferencias: 5, 9, 10, 11, 12 (cierre de la glotis, contracción de los constrictores, desplazamiento posterior de la lengua, elevación y retracción del velo del paladar, elevación y anteriorización de la laringe).

Neurofisiología Esofágica

Nervio vago (X). Apertura del esfínter esofágico superior (EES). Primera onda peristáltica. Segunda onda peristáltica. Apertura del esfínter esofágico inferior (EEI).

Disfagia Neurogénica

Daño en el Tronco Encefálico: Arreflexia, hipotonía, parálisis.

• Hipogloso (parálisis hemilengua: control y propulsión).
• Vago (parálisis hemivelo: fuga vía aérea superior (VAS) - parálisis unilateral de la faringe: peristalsis).
• Glosofaríngeo (ageusia 1/3 posterior, hipoestesia laríngea, abolición unilateral del reflejo de deglución).
• Facial (paresia de los orbiculares: babeo - buccinador: estasis).
• Trigémino (déficit sensorial en la cara y la mucosa bucal).

Daño Supranuclear: Vía corticonuclear (opérculo rolándico, cápsula interna, pedúnculos, protuberancia). Parálisis espástica.

Reflejos arcaicos (morder, succionar), movimientos linguales reducidos, información lingual escasa, retraso del reflejo de deglución, reacciones espasmódicas, afectación de la actividad respiratoria voluntaria, peristalsis faríngea alterada.

Lesiones Subcorticales: (Ganglios Basales) Inician, modulan y finalizan el movimiento. Ejemplo: Parkinson.

Fase oral: Incoordinación lingual, escasa fuerza de propulsión, babeo, déficit del reflejo de deglución, déficit cognitivo. Fase faríngea: Hipocinesia del velo del paladar, estasis, protección tardía de la vía aérea. Fase esofágica: Déficit de la peristalsis, fallo en la apertura de los esfínteres.

Trastornos Atáxicos: Afectan la alimentación y la deglución (incoordinación). Lesiones Periféricas: Ejemplo: Neurinoma.

Disfagia Orgánica

Lesiones de los Nervios Craneales (NC):

• Compresión (neurinoma: afecta la preparación oral y el gusto).
• Inflamación (neuralgia del trigémino, neuralgia del glosofaríngeo, parálisis de Bell).
• Falla en la Irrigación.

Afectación de Nervios Craneales Específicos:

Quemaduras:

• Térmicas (gas, humo, fuego): Afectan de las cuerdas vocales hacia arriba, provocan edema en la vía aérea superior, daño en tejidos y músculos.
• Cáusticas: Lesión oral, faríngea y esofágica. Daño severo en la faringe y la epiglotis. Cuerdas vocales indemnes. Riesgo de necrosis y granulación.
• Por Alimentos y Líquidos: Generalmente no son graves. Temporales. No causan disfonía (por ingestión).

Enfermedades Gastrointestinales:

• Repercusiones esofágicas y orofaríngeas.
• Reflujo Gastroesofágico (RGE): Predominio nocturno. Disfunción del EEI. Ocurre después de las comidas. Contenido gástrico en el esófago. Acidez, regurgitación ácida, ardor, disfagia, odinofagia, sin aspiración.
• Reflujo Faringolaríngeo (RFL): Predominio diurno. Disfunción del EES. Afecta la faringe y la laringe. Ronquera, sensación de globus faríngeo, disfagia, tos crónica, falta de aliento, aerofagia, posible aspiración leve.

Asociado a Cáncer: (Laringectomía parcial, radioterapia, glosectomía, laringectomía total).

• Laringectomía: Sin aspiración. Posible acumulación en la pseudoepiglotis. Traqueotomía. Disfunción por injerto en faringolaringectomía.
• Laringectomía Parcial: Riesgo de aspiración. Baja contracción faríngea.
• Glosectomía: Bajo control del bolo, aumento del tiempo de tránsito oral, pérdida prematura del bolo hacia la faringe, bajo movimiento de la base de la lengua, retraso del reflejo de deglución, pérdida del gusto.
• Radioterapia: Edema, xerostomía, fibrosis, mucositis, pérdida del gusto, bajo movimiento mandibular, retraso del reflejo de deglución.
• Quimioterapia: Mucositis, dolor al tragar, náuseas y vómitos.

Disfagia Psicógena: Disociación entre la deglución voluntaria e involuntaria.

Laringe: Funciones: respiración, fonación, protección (cierre y apertura laríngea, cierre de la glotis, cese de la respiración, reflejo de tos, reflejo de arcada).

Control Neurológico: Núcleos grises (aspectos automáticos), cerebelo (revisa la sinergia).

Alimentación y Respiración

Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR):

Succión Normal: Descenso mandibular, lengua forma un canal central, lengua en posición plana, ascenso mandibular, elevación de la parte central de la lengua.

Reflejo de Búsqueda: Lengua sobre la encía inferior, lengua protruye la encía, lengua forma una U, maxilar inferior se eleva y dirige la areola y el pezón al punto S.

Reflejos:

• Succión: 12-24 semanas de gestación / 6-12 meses.
• Búsqueda: 28 semanas de gestación a 1 mes.
• Mordida fásica: Recién nacido / 9-12 meses.
• Arcada: 26-27 semanas de gestación.
• Reflejo de deglución: 12 semanas de gestación.
• Mordida tónica, protrusión lingual dinámica, distensión de la apertura bucal.

Tipos de Succión:

• Nutritiva: Profunda y rítmica.
• No Nutritiva: Superficial y rápida.
• Madura: 10 a 30 succiones sin pausa.
• Inmadura: 3 a 5 succiones y pausa de la misma duración.
• Correcta: Permite alimentarse de forma efectiva y eficaz.
• Incorrecta: Problemas de la madre, problemas del bebé, problemas en el vínculo, mala posición, interferencia del chupete.

Impacto en el Desarrollo Succión-Deglución (S-D):

• Succión-Deglución: Emisión de sonidos ligados a sentimientos y deseos.
• Masticación: Balbuceo y prácticas de articulación bucal.
• Alimentación Adulta: Asociación mental entre sonidos y respuestas de los adultos.

Deglución y Período Gestacional

11-17 semanas de gestación: Aparece el reflejo de deglución. 32-37 semanas de gestación: Coordinación succión-deglución-respiración (SDR). 32 semanas de gestación: Reflejo de vómito, orientación y búsqueda.

Desarrollo de la Alimentación

Primer mes: Reflejos que permiten la alimentación, succión no nutritiva más rápida, succión 1:1, 10 a 30 succiones.

Primer semestre: Suckling, presión negativa, mordida fásica, SDR involuntario, estructuras anatómicas se alargan, succión madura.

Segundo semestre: Puede comer semisólidos (pastas y colados), movimientos laterales de la lengua. Al año, mastica.

Segundo año: Movimientos más gruesos y finos, estabilización de la articulación temporomandibular (ATM). Posteriormente: Masticación con la boca cerrada.

Tipos de Consistencia

Líquido: Recién nacido. Semisólidos: 6 meses. Chancado: 12 meses. Picado: 18 meses. Entero: 24 meses.

Bombilla o Vaso de Transición: 6 a 9 meses.

Control de la Saliva

0-3 meses: Acostado no la pierde. 6 meses: Saliva con objetos en la boca, salida de dientes y balbuceo. 15 meses: Pierde saliva al concentrarse. 18 meses: Control durante la comida. 24 meses: Control total.

Indicadores de Incoordinación SDR (Etapa Oral y Preoral):

• Succión débil por más de 5 días, aumento del tiempo de alimentación, pérdida por las comisuras, cansancio (desaturación), pulsaciones (más de 120).
• Signos: Cuadros respiratorios, RGE o reflujo nasofaríngeo (RNF), cianosis, cierre insuficiente de los labios, rechazo a la alimentación, irritabilidad, baja alerta, tos, atoro, apnea, aspiración.

Deglución Atípica: Persiste el patrón de deglución infantil

• Interposición lingual (lateral, inferior, anterior).
• Succión labial: El niño come y se muerde el labio.
• Sobremordida, mordida cruzada, mordida abierta (Clase I, II o III).
• Protrusión anterior o lateral de la lengua contra los dientes durante la deglución.
• La lengua se posiciona entre los incisivos o se apoya contra su cara posterior al acabar la fase de masticación y realiza una presión contra ellos durante la fase de deglución.
• Etiología: Malos hábitos orales, respiración bucal, malformaciones faciales, características genéticas estructurales, hiperplasia de amígdalas, factores emocionales y psicoafectivos.
• Características Clínicas: Contracción de la musculatura perioral, soplo en lugar de succión, movimientos asociados de la cabeza, ausencia de contracción del masetero, interposición lingual.

Disfagia Infantil

“Incluye la alteración en todo lo conductual, sensorial y actos motores preliminares en la preparación de la deglución y la conciencia de la preparación al comer, reconocimiento visual, respiración fisiológica responsable de oler y salivar ante la presencia de la comida” (Leopold y Kagel, 1996). Aquí sí involucra la etapa anticipatoria, se centra en el proceso completo de la alimentación.

• Más de 3 indicadores de incoordinación SDR.
• Conductas que pueden indicar presencia de RGE: Irritabilidad o problemas conductuales durante la alimentación, inexplicable negación a alimentarse, vómitos y regurgitación.

Clasificación de la Disfagia Infantil según la Severidad:

Alteraciones: Acalasia, divertículo de Zenker, RGE.

Tipos de Alimentación No Oral:

• Parenteral: Endovenosa.
• Enteral: Sonda nasogástrica (SNG), sonda nasoyeyunal (SNY), yeyunostomía o gastrostomía (GGT).

Diagnóstico Diferencial: Trastorno conductual de la alimentación, trastorno de succión-deglución-respiración.

Trastorno Conductual: Fisiología del apetito y la saciedad, aspectos socioculturales, aspectos familiares, alteraciones del apetito.