Diseño y Componentes de una Prótesis Parcial Removible Metálica (PPRM)

T5. Descansos o Topes

Son la porción de la PPRM que se apoya sobre el diente (en zona oclusal o cingular) y le aporta fundamentalmente apoyo vertical. Deben evitar que la prótesis se desplace cuando se apliquen fuerzas sobre ella. Su diseño depende de la anatomía de los dientes.

Funciones:

• Dirigir las fuerzas en la dirección longitudinal del diente; por ello se colocarán lo más cerca posible al centro del diente.
• Deben impedir el enclavamiento de la prótesis.
• Deben estabilizar la prótesis en el plano horizontal.

Diseño:

Su forma depende del diente donde se aloje, a veces hay que preparar un socavado en el esmalte dental para que pueda ser alojado y no interfiera en la oclusión.

• En cuanto al diseño podemos diferenciar entre apoyos directos (situados sobre los dientes que limitan la brecha edéntula) y apoyos indirectos (situados lejos de las zonas edéntulas).
• En premolares y molares suelen situarse en la foseta marginal distal o mesial y desde oclusal su aspecto es triangular, pero sin ángulos pronunciados.
• En los caninos pueden situarse en el cíngulo.
• Debemos intentar que el ángulo formado entre el conector y el apoyo sea menor de 90º para lograr una transmisión axial de las fuerzas.

Requisitos:

• El espesor mínimo será de 1 mm.
• Intentar extenderlos al centro del diente en las dentosoportadas.
• Su aspecto debe ser redondeado y sin ángulos agudos para facilitar la limpieza y evitar la fractura dental.
• No deben interferir en el plano oclusal.
• Debe proporcionar reciprocidad y estabilización, proporcionando un soporte rígido.

Conectores Mayores

Elemento de unión de todos los elementos de la prótesis.

• Proporciona rigidez a la prótesis y para ello es necesario: (controlar la relación de los dientes remanentes entre sí. Regular la dirección de las fuerzas. Utilizar y unir funcionalmente los dientes remanentes).
• No debe dificultar la dicción.
• Nunca deben cubrir el paladar blando.
• Debe estar en estrecho contacto con los tejidos, pero evitando la compresión de los tejidos gingivales.
• En el caso de maxilar superior, debemos realizar un sellado anterior y posterior para evitar la acumulación de desechos.
• Extenderemos el conector mayor hacia la zona edéntula en caso de que vayamos a reponer dichos dientes.
• Produce un descanso indirecto.
• Hay que tener en cuenta, que según el caso que nos encontremos, podremos realizar modificaciones a los tipos de conector mayor.

Requisitos:

• Exactitud de adaptación.
• Superficies lisas.
• Conductividad térmica.
• Biocompatibilidad.
• Solidez estructural.
• Bajo peso específico.

Conectores Mayores Superiores:

• La estructura debe ser lo más simétrica posible con respecto a la línea media.
• Los bordes deben quedar a 5 – 6 mm paralelos a los márgenes gingivales.
• Debemos intentar que los bordes sean paralelos a dichos márgenes.

Plancha Palatina Extendida:

• Ofrece un amplio apoyo mucoso.
• Está escotada a nivel de los dientes anteriores siendo su límite anterior la línea que une los topes oclusales de los retenedores y su límite posterior es aproximadamente la línea de unión entre el paladar duro y el blando.
• El escotamiento de la zona media puede ser variable.
• Típico de clase I de Kennedy.

Plancha Palatina de Recubrimiento Total:

• La parte anterior de la plancha se apoya sobre los cíngulos de los dientes remanentes.
• Para paliar la ausencia de escotadura a la altura del festón gingival, se realiza el alivio de la placa en su superficie interna para evitar su compresión. Por ello el pulido de la placa debe ser especialmente cuidadoso.
• Típico de clase I de Kennedy.

Placa en U:

Según el número e importancia de los dientes remanentes, la parte anterior de la placa puede adoptar 2 trazados distintos:

• Limitada por una línea que une la cara mesial de los dientes pilares
• Se apoya sobre el cíngulo de los dientes anteriores.

Su límite posterior es simétrico, quedando la zona central posterior del paladar libre. Se utiliza en caso de que exista torus palatino y sea una edentación clase I, pero no es recomendable en otros casos debido a su falta de rigidez.

Plancha Estrecha o Placa Media Palatina:

• Su trazado se inscribe entre dos líneas, una anterior y otra posterior, que unirán las superficies dentales de los dientes pilares.
• Puede engrosarse el centro para darle rigidez.
• Típica para brechas intercalares y con apoyo dentario. No es del todo conveniente en brechas con extensión distal, aunque puede que sea la única solución.

Barra Palatina:

• Barra de sección oval colocada sobre la región media o posterior del paladar.
• Tiene el problema de que si la engrosamos, incrementa su rigidez pero es menos cómoda; y si la reducimos, resulta más cómoda pero pierde rigidez. Por ello es aconsejable evitar su utilización.

Doble Barra Palatina:

• Sigue los criterios de la plancha palatina extendida, pero va escotada al centro.
• Exclusiva de prótesis dentosoportadas.
• Sus medidas aproximadas deben ser: Barra anterior de 6 mm. Barra posterior de 9 mm. Perfil de media caña con un grosor central de 2 mm.

Conectores Mayores Inferiores

Barra Lingual:

• Es la estructura fundamental de una prótesis mandibular y asegura la unión entre las sillas.
• Su sección tiene forma de media pera, la parte plana estará en contacto relativo con la mucosa.
• La separación de la barra lingual de la mucosa se consigue a partir del alivio con cera.
• Se recomienda que el borde superior esté como mínimo 4 mm por debajo de los márgenes gingivales. Es conveniente que la colocación de la barra sea lo más inferior posible para evitar interferencias con la lengua y garantizar la separación con respecto al margen gingival.
• No debe presentar bordes afilados ni ángulos.

Plancha o Placa Lingual:

• Útil en los casos en los que no se puede utilizar barra.
• Su sección es uniforme, excepto el límite inferior, que será ligeramente abultado y redondeado. Debe ser lo menos gruesa que sea posible.
• Delimitada por los cíngulos de los dientes anteriores y por el tejido blando y el frenillo. No debe superar la línea media de la superficie lingual salvo en los espacios interproximales en los puntos de contacto.
• Contactará con los dientes, pero se separará según se acerque a la encía marginal (0,3 mm) para lo cual se aliviará esta zona.

Plancha Cingular:

• Barra metálica que se apoya sobre el esmalte de las caras linguales de incisivos y caninos.
• El borde superior llega prácticamente al borde incisal y el inferior linda con la unión esmalte – cemento.
• Grosor de 1,7 a 2 mm para garantizar la rigidez.
• Requiere un pulido del metal muy riguroso.
• Su uso está indicado si se cumplen las siguientes condiciones: Suficiente altura de las piezas anteriores. Reabsorción severa del hueso alveolar. En caso de que no podamos utilizar la barra lingual o la plancha lingual.

Barra Vestibular:

Si los dientes anteriores estuvieran muy inclinados hacia lingual o existieran zonas retentivas muy fuertes. Son muy poco estéticas.

Conectores Menores

Son las partes metálicas de la estructura que unen el conector mayor con los otros elementos de la prótesis.

Funciones:

• Transmiten las fuerzas generadas durante la masticación.
• Unen el sistema retentivo al conector mayor.

Diseño:

• No deben poseer ángulos cortantes, toda su estructura debe ser triángulo–redondeada y su cara interna debe adaptarse a la forma en que realizamos el alivio.
• Su sección suele ser entre 1,5 y 2 mm. Debemos tener cuidado a la hora de diseñar la zona de unión con el conector mayor, para evitar una posible rotura.
• No debe interferir con la colocación de los dientes artificiales.

Requisitos Generales:

• Deben aportar rigidez.
• Deben respetar las mucosas. Se aliviarán.
• Deben ser lo más confortables posibles y estar colocados siempre que se pueda en los espacios interdentarios.

Retenedores

o ganchos son los elementos de unión de la prótesis parcial removible metálica a los dientes pilares. Su función principal es conseguir que la prótesis se mantenga en la boca sin separarse de los dientes y las mucosas. Rodean, generalmente, al diente 270º. Están compuestos de: Brazo recíproco, Brazo retentivo, Apoyo, Base, Conector. El apoyo y el conector no son realmente parte del gancho.

El brazo recíproco:

• Se apoya siempre sobre el ecuador del diente, sobre la línea guía.
• Asegura una inserción y desinserción de la prótesis no traumática, contrarrestando las fuerzas que se establecen sobre el diente pilar en el momento de inserción, antes de que el brazo retentivo supere el ecuador del diente.
• Debe ser rígido y resistente.
• En sección transversal suele tener una parte plana en contacto con el diente y otra redondeada (zona externa).

El brazo retenedor o retentivo:

• Apoya su primera parte sobre el ecuador del diente y el resto por debajo de él, hasta el punto de máxima retención.
• Su función fundamental es retener.
• Su sección final es elástica. Su flexibilidad depende de su grosor y longitud.
• La superficie en contacto con el diente suele ser plana.
• La retención es ejercida por el extremo distal del gancho, colocado en el punto de máxima retención, que fue determinado en el análisis con el paralelizador.

Clasificación de los Retenedores:

a) En función de la superficie de apoyo:

• Retenedores circunferenciales. Aquellos que tienen un apoyo total sobre la superficie dental.
• Retenedores de barra. Aquellos que se apoyan sólo parcialmente sobre la superficie del diente…Esta clasificación es interpretable.

b) En función del origen del gancho:

• Suprarretentivos. En los que la parte retentiva del gancho viene desde la zona oclusal.
• Infrarretentivos. La parte retentiva del gancho viene desde cervical.

c) Dependiendo de la unión del retenedor con el resto de la estructura:

• Retenedores de unión proximal.
• Retenedores de unión lingual.
• Retenedores de unión vestibular.

Retenedores de Unión Proximal:

Se unen a la base o silla.

• Gancho de Ackers (Nº1 de Ney, Retenedor Doble). Muy buena retención, gran estabilidad. Tiene forma de E. El gancho es rígido con la excepción del extremo del brazo retentivo que es flexible. Está en contacto completo con el diente y es el conector menor el que se separa del diente para proteger la encía. En caninos y premolares es algo antiestético. Indicado en segmentos edéntulos intercalares.
• Retenedor de Horquilla: Es un gancho en E al que se le alarga el brazo retentivo haciendo un retorno hacia la brecha edéntula. Está indicado en molares mandibulares con suficiente altura. Es muy poco estético.
• Retenedor Simple de Brazo Único: Consiste en una barra cingular o coronaria localizada sobre la cara lingual de los dientes de soporte y que realiza una función de reciprocación a un brazo vestibular que es el que efectúa la retención. Está indicado si se necesita rigidez para los dientes pilares y otros dientes remanentes.
• Retenedor en Anillo: Se usa sobre dientes aislados, sobre molares inclinados y en casos en los que no podamos colocar un gancho tipo Ackers. Un solo brazo rodea a la corona y puede tener uno o dos apoyos, en este último caso, el brazo recíproco estará entre los dos apoyos y el retentivo estará en el extremo del gancho después del segundo apoyo. Tiene menor poder de retención que los anteriores.

Retenedores de Unión Lingual:

Se unen a la estructura desde lingual o palatino.

• Retenedor de Nally-Martinet – Acción Posterior: Especialmente utilizado sobre premolares, dientes posteriores aislados, en pieza que limite brecha libre, etc. La zona lingual está unida al conector menor. Se desplaza por encima del ecuador del diente a la cara vestibular, donde se efectúa la retención. Existe una variante de este retenedor que es el “gancho de acción posterior” que posee el tope oclusal en el lado opuesto a la conexión lingual.
• Retenedor de Bonwill o Doble E.: Muy utilizado en casos de edentación unilateral, en el lado opuesto al sector edéntulo. Se realiza sobre 2 dientes contiguos y con 2 brazos retentivos divergentes. Ofrecen una buena retención. Puede ocasionar caries debido al elevado grado de cobertura y a veces son de difícil colado.
• Retenedor de Pinza: Son pinzas que “abrazan” a los caninos o incisivos desde lingual o palatino, pasan por el borde incisal y se apoyan un poco sobre la cara vestibular. Los brazos están por encima de la línea guía, con lo que tienen una función exclusivamente estabilizadora. Debe tenerse muy en cuenta la estética.

Retenedores de Unión Vestibular:

La mayoría de este tipo de retenedores fue diseñado por Roach. Los brazos de los retenedores tienen un contacto parcial con la superficie dentaria. El acceso a la zona retentiva se realiza mediante un contacto cervical gracias a un brazo largo que evita el apoyo en la superficie gingival. Están indicados para caninos y premolares y ofrecen una menor retención que otro tipo de ganchos. Se identifican por su forma con nombre de letras.

• Retenedor en T (nº 2 de Ney) y en Y. El contacto se realiza a nivel de la línea guía con un brazo horizontal en el retenedor en T y dos brazos divergentes en el retenedor en Y. Una parte del gancho estará por encima de la línea guía y la otra por debajo (extremo retentivo). En ocasiones pueden modificarse para mejorar la estética suprimiendo medio brazo mesial. Indicados en clases I y II.
• Retenedor en I: Barra pequeña, poco flexible cuya superficie de contacto es muy escasa y siempre está por debajo de la línea guía, en una zona generalmente distal. Apenas tiene retención.

Sistema RPI

Consta de 3 elementos:

• Tope oclusal con su conexión lingual.
• Placa proximal.
• Retenedor en I.

El apoyo será mesial e irá unido a un conector. La placa proximal se apoya en el tercio oclusal de la zona distal del diente apuntalándolo. La cara interna de la placa debe estar cuidadosamente pulida. El brazo en I contacta con el diente en unos 2 mm aproximadamente y se sitúa en la cara vestibular, hacia mesial a ser posible. Las ventajas que ofrece este tipo de sistema es que evita efectos de torsión y que el tope oclusal opuesto a la placa le proporciona reciprocidad.

Complejo RPA

Igual que el anterior pero en lugar de una barra en I tiene un brazo circunferencial como el Ackers que parte del borde vestibular de la placa proximal.

Indicado en clases I y II cuando no pueda usarse un R.P.I. y el diente pilar tenga la retención en el cuadrante gingivo-mesial.

Cuestiones a Considerar en los Retenedores:

• Cuanto mayor sea la longitud del brazo retentivo del gancho, más flexible será el gancho.
• Cuanto menor sea el diámetro del gancho, más flexible será.
• Si el gancho es de sección redonda, tendrá mayor flexibilidad que si es de sección de media caña; aunque éstos últimos garantizan una mayor retención.
• En ocasiones, según el caso, podemos vernos obligados a utilizar otro tipo de retenedores no incluidos en el listado.

Bases o Sillas

Recubren las crestas edéntulas hacia los límites vestibulares y linguales; es decir, son las zonas que contactan con los bordes edéntulos. Pueden ser:

• Enteramente metálicas (en este caso se suelen denominar conectores y no bases). Son rarísimas, sólo se utilizarían en casos muy especiales en los que no fuésemos a reponer las piezas en una zona edéntula muy pequeña.
• Parcialmente constituidas de resina acrílica en contacto directo con la mucosa. Su diseño requiere suficiente volumen ya que se produce la unión de 2 materiales de diferente resistencia.

Funciones:

• Soporte de los dientes artificiales y también de la prótesis.
• Transmitir fuerzas y proporcionar retención al conjunto.
• Estimulación de los tejidos de la cresta residual.

Requisitos:

• Los bordes de terminación no deben ser cortantes.
• Las superficies deben ser lisas (aunque posteriormente crearemos microretenciones).
• Deben poseer conductividad térmica y ser biocompatibles.
• Deben estar adaptadas y tener solidez estructural.
• Deben tener bajo peso específico.
• Estéticas (se puede usar opaquer).

Tipos:

• Extendidas: Se usan en los extremos libres y edentaciones amplias. Tienen gran capacidad de soporte, retención y estabilidad.
• Recortadas: Recubren escuetamente el borde de la cresta alveolar. Son muy higiénicas, pero no ofrecen una buena retención ni soporte ni estabilidad. Están indicadas únicamente para prótesis dentosoportadas que requieren reponer 1 ó 2 dientes sobre dichas bases.
• Intermedias: Entre las dos anteriores en cuanto a superficie y características.

Otras Estructuras

Finish:

Estructura que marca el final de la zona de resina por palatino / lingual. Casi siempre se utiliza en modelos mandibulares. Se consigue mediante la colocación de perfiles de cera de pequeño diámetro cuando estamos realizando el encerado.

Setas:

Estructuras que se utilizan para incrementar la retención de las piezas a colocar. Suelen utilizarse para piezas anteriores o bien en brechas de 1 – 2 piezas. La utilización de estas setas implica la necesidad de fresar la pieza artificial, lo que puede generar problemas estéticos. Pueden crearse durante el encerado utilizando perfiles de cera.