Dietas con Modificaciones Energéticas para el Tratamiento de la Obesidad

Dietas con Modificaciones Energéticas

La dieta hipocalórica se basa en la administración de una tasa energética inferior a la que necesita el individuo. Su aplicación inmediata es el tratamiento de la obesidad.

Obesidad

2.1. Definición

La obesidad no es exactamente exceso de peso, sino que es la existencia de un exceso de tejido graso (tejido adiposo), que se produce como consecuencia de ingerir a través de los alimentos más calorías (energía) de la que el organismo necesita, siendo por tanto el resultado de un balance energético desequilibrado en donde los ingresos son superiores a los gastos. Existen muchas técnicas para determinar el sobrepeso y la obesidad. El IMC (Índice de Masa Corporal) es el parámetro actualmente más utilizado para catalogar a los pacientes de obesos o no. Se considera como el mejor rango de peso saludable un IMC entre 18,5 y 24,9 Kg/m², a medida que se sobrepasa el límite de 25 kg/m² se considera que hay sobrepeso y obesidad.

2.2. Clasificación

1. Según los tipos morfológicos, debido a que la masa del hombre y la mujer son diferentes en cantidad y distribución, podemos encontrar:

• Obesidad ginoide
• Obesidad androide
• Obesidad generalizada o mixta

Según el momento de aparición y su relación con la actividad del tejido adiposo:

• Hiperplásica: Se inicia en la infancia o adolescencia en la cual hay un aumento del número de adipocitos. Menor éxito en el tratamiento.
• Hipertrófica: La obesidad aparece en la edad adulta y en ella hay un aumento del contenido lipídico de los adipocitos, es decir, del tamaño de estos. Esta obesidad, en general, responde bien a la dieta hipocalórica.
• Mixta: es cuando hay una asociación de las dos anteriores. En ésta cuando hay un estímulo suficiente puede haber un aumento del número de adipocitos. Los adipocitos son células que no se eliminan, solo se elimina su contenido.

2.3. La obesidad como factor de riesgo

El aumento de mortalidad que se asocia a la obesidad se debe principalmente a los mayores riesgos de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes, y es posible que algunos tipos de cáncer.

• Riesgo cardiovascular: la obesidad obliga a trabajar más al corazón, y esta sobrecarga puede a medio plazo tener efectos sobre la función cardíaca. Además el obeso por su perfil lipídico está más expuesto a la arteriosclerosis. También en los obesos hay mayor prevalencia de hipertensión arterial.
• Cáncer: el cáncer de endometrio, de mama y de próstata está relacionado con el grado de obesidad.
• Alteraciones de la vesícula biliar: estas enfermedades aumentan con la obesidad y la edad, probablemente relacionado con la mayor excreción de colesterol por la bilis, lo que va a favorecer la precipitación de colesterol y la formación de cálculos biliares.
• Trastornos respiratorios: en los grandes obesos puede aparecer disnea y/o apnea del sueño, parece que pueda deberse a la acumulación de grasa en la región tráqueo-faríngea.
• Trastornos articulares: mayor incidencia de artrosis por el sobrepeso.
• Problemas cutáneos: mayor incidencia de infecciones por hongos en los pliegues cutáneos, pequeñas úlceras provocadas por el roce, sudor, etc.
• Problemas endocrinos: incremento de resistencia a la insulina (diabetes), menarquía (primera regla) y menopausia anticipadas.
• Problemas circulatorios: aparición de varices por la acumulación de grasa que dificulta el retorno venoso.
• Alteraciones psicológicas: por rechazo del propio cuerpo y dificultades en las relaciones sociales.

2.4. Tipificación del riesgo del paciente obeso

La evaluación o tipificación del riesgo que comporta la obesidad en un paciente determinado requiere la evaluación de tres tipos de factores:

1. Grado de sobrepeso u obesidad según el IMC.
2. Presencia de obesidad abdominal estimada según el perímetro de la cintura > 102cm en varones o > 88 cm en mujeres
3. Presencia de factores de riesgo cardiovascular o comorbilidades asociadas.

Riesgo muy bajo	Riesgo ligeramente aumentado	Riesgo aumentado	Riesgo alto	Riesgo muy alto
IMC < 25	IMC 25-29,9	IMC 30-34,9	IMC 35-39,9	IMC >= 40

Dieta Hipocalórica

3.1. Tipos de dietas según el grado de restricción calórica

3.1.1. Dietas hipocalóricas con restricción calórica leve

Son las que tienen un aporte superior a 1500 Kcal/día. Estas dietas no suponen ningún problema para los pacientes que las llevan a cabo, si está bien equilibrada.

3.1.2. Dietas hipocalóricas con restricción calórica moderada

Son aquellas que aportan entre 1200 y 1500 Kcal/día. Estas dietas pueden realizarse en el ambiente habitual del individuo ya que pueden conseguirse con alimentos naturales. Se aconseja que sean seguidas por un profesional de la salud.

Objetivos de la dieta hipocalórica moderada:

1. La pérdida de peso ha de ser suave y gradual, para evitar así el efecto rebote. Se recomienda una pérdida de 0,5 y 1 Kg a la semana.
2. Tienen que estar asegurados todos los nutrientes
3. Las pérdidas corporales corresponderán fundamentalmente al tejido adiposo, evitando la pérdida de masa magra, por lo que debemos conseguir pérdidas graduales y que el aporte de proteínas sea suficiente.
4. Tenemos que procurar que la dieta prescrita altere lo menos posible los hábitos alimentarios
5. La pérdida de peso no debe influir en el riesgo de aparición de alteraciones emocionales.

Esta dieta hipocalórica moderada está recomendada en pacientes obesos con un IMC de 27 a 35. Para obesidades de mayor grado utilizaremos restricciones calóricas más estrictas.

Recomendaciones nutricionales:

1. Energía. La dieta hipocalórica más utilizada suministra entre 1200 y 1700 kcal/día, todo ello dependiendo de la complexión y el sexo de la persona. Esta dieta consigue la pérdida de 0,5-1 Kg a la semana. Para la aplicación de la dieta reducimos en un 20-40 % la energía que normalmente gastaba el paciente. En los primeros días hay una disminución rápida de peso debida a la pérdida de agua. Cuando se siguen dietas con menos de 800 calorías y se alargan en el tiempo, puede ocurrir lo siguiente:
   • Puede haber un bajo aporte de micronutrientes.
   • Se pierde masa magra inevitablemente.
   • Suele llegar a ser monótona.
2. Proteínas. La dieta debe aportar como mínimo la cantidad de 0,8 gr de proteínas/Kg de peso corporal. La proteína debe ser de alto valor biológico o próximo, lo que se consigue con alimentos como leche, huevos, carne, pescado y leguminosas, y también podemos añadir cereales a las leguminosas o a la leche complementando los aminoácidos totales (aminoácidos limitantes).
3. Hidratos de Carbono (HC) deben aportarse de forma inevitable, debido a la exigencia metabólica de los tejidos que dependen de la glucosa para su funcionalidad (el sistema nervioso y las células hemáticas). Los HC aportados deben ser sobre todo complejos. Estos serán administrados en la dieta por medio de pan integral, cereales y legumbres.
4. Lípidos. La reducción calórica se conseguirá en parte limitando el aporte graso de la dieta, evitándose en la medida de lo posible alimentos de origen animal ricos en grasas (carnes grasas, embutidos, leche entera, etc.) y se limitarán los aceites. Se deben restringir las grasas saturadas, y se debe promocionar el consumo de grasas ricas en ácidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva virgen).
5. Vitaminas y minerales. El consumo de frutas y verduras proporciona vitaminas como la vitamina C, carotenos y tocoferoles, y minerales entre los que destacan el magnesio, hierro y potasio. Destaca su riqueza en flavonoides con efectos antioxidantes y fitosteroles con capacidad hipocolesterolémica. Suministran fibra, que además de ser un nutriente esencial, combate el estreñimiento frecuente de las dietas hipocalóricas y proporciona una sensación de saciedad.
6. Agua. Es necesario que el agua esté presente en dietas hipocalóricas en cantidades suficientes, asegurando una diuresis mínima de 1,5 L/día, siempre en mayor cantidad que en situaciones normales de aporte normocalórico.

3.1.3. Dietas hipocalóricas con restricción calórica severa

Aportan entre 800 y 1200 Kcal/día. No se recomienda de ninguna manera la autoprescripción de esta dieta sin el seguimiento de un experto. Se tendrá especial atención hacia aquellas personas que presenten alteraciones metabólicas o enfermedades que pueden repercutir sobre su estado nutricional. Puede ser útil en pacientes obesos en los que interesa una pérdida ponderal rápida por razones de salud. Nunca se usarán estas dietas con fines estéticos.

3.1.4. Dietas hipocalóricas con restricción calórica muy severa (bajo contenido calórico)

Deben proporcionar entre 450 y 800 kcal/día. El aporte proteico constituye la mayor parte de la energía aportada, ya que se parte de una recomendación mínima de 1,5 gr. por kg al día. Deben utilizarse bajo control médico hospitalario durante periodos de tiempo no demasiado elevados (8-10 semanas) siendo en algunos casos conveniente intercalar una dieta hipocalórica convencional. Su uso se limitará al paciente obeso con riesgo elevado inmediato, acompañado con tratamiento farmacológico y alimentación parenteral.

3.1.5. Ayuno absoluto

Esta técnica está desaconsejada para el tratamiento de la obesidad.

3.2. Realización práctica de la dieta

La dieta hipocalórica tiene como objeto reducir el aporte de energía al individuo en un 20-40 % aproximadamente con respecto a lo que el obeso consumía antes de iniciar el tratamiento. La condimentación se hará con especias y hierbas aromáticas preferentemente evitando salsas con aceites, etc. El seguimiento debe ser continuado por un experto en dietética que vaya modificando las pautas en función de la evolución. La dieta será individualizada.

Para seleccionar los alimentos de la dieta hay que tener en cuenta:

1. Escoger alimentos que den sensación de saciedad.
2. Si el alimento es líquido, el vaciado gástrico es más rápido que si se tratase de sólidos, y por lo tanto la sensación de saciedad es menor.
3. Hay que escoger alimentos consistentes que requieran de una mayor masticación y que ayuden a las secreciones digestivas.
4. Utilizar platos más pequeños para dar la sensación de que hay una gran cantidad de alimentos.
5. Elegir alimentos de gran volumen y baja densidad calórica como por ejemplo los vegetales.
6. Los alimentos calientes retrasan el vaciado gástrico mientras que los fríos se eliminan rápidamente.

Dietas No Recomendadas

Se pueden clasificar en:

4.1. Dietas sin Hidratos de Carbono

Dentro de estas dietas existen distintos tipos en función de la eliminación total o parcial de los glúcidos y/o restringiendo otros nutrientes. Esta dieta conlleva la eliminación de alimentos como el pan, patatas, pasta… y en algunos casos incluso se elimina fruta y verdura. Otra consecuencia de la falta de HC es la necesidad de formar glucosa para cubrir las necesidades del sistema nervioso central, lo cual ocurre a partir de aminoácidos musculares por gluconeogénesis, contribuyendo inevitablemente a la pérdida de masa muscular. Ello se acompaña de un aumento de los niveles de ácido úrico en sangre, así como de su excreción, aumentando el riesgo de que se desencadene una crisis de gota o se desarrollen litiasis renal por cristales de ácido úrico.

4.2. Dietas disociadas

En estas dietas se separan los alimentos hidrocarbonados, proteicos y lipídicos. De esta forma se pierde la presencia y el equilibrio deseable entre estos elementos. En teoría se pueden dar tres posibilidades de dietas disociadas:

1. Hidratos de Carbono y proteínas
2. Hidratos de Carbono y grasas
3. Proteínas y grasas

4.3. Dietas de difícil clasificación

Un ejemplo es la dieta Shelton, en la cual en cada comida se ingiere un solo tipo de alimento (un grupo). O la dieta de Antoine en la que cada día se consume un tipo de alimento sin limitación alguna de cantidad. En otras dietas en lugar de un solo día se consume un mismo alimento a lo largo de dos días. Otra dieta es la del pomelo, la de la piña o la del melocotón, la de la sopa de cebolla, etc. Todas ellas no tienen base científica, son muy difíciles de seguir y se suelen abandonar aumentando de nuevo el peso.

Mantenimiento del Peso Corporal Reducido

En la práctica, es frecuente ver pacientes que han sido sometidos desde un principio a dietas muy severas que han provocado en ellos pérdidas de peso muy rápidas, con cierta adaptación metabólica y hormonal a las bajas calorías, y cuyo resultado ha sido el aumento de peso rápido al dejar la dieta. Es lo que se llama “síndrome yo-yo”. Para paliar este efecto, es necesario que la reducción energética sea más moderada, con una pérdida de peso más lenta, al tiempo que se hace más ejercicio físico, que a su vez aumentará la masa magra incrementando las necesidades de energía. Cuanto más tiempo se mantenga el paciente en un peso estable, más difícil será que vuelva a ganar kilos, de lo que se deduce que esta fase es tan importante como la de adelgazamiento. Existen diversas formas de conseguir el mantenimiento de peso en un obeso. Todas ellas se basan en un aumento paulatino de energía hasta lograr un equilibrio; es decir, se trata de aumentar la ingesta poco a poco, vigilando minuciosamente el peso, hasta llegar a un punto en que el aumento de energía supondría un aumento ponderal. En este momento la dieta deberá estabilizarse. Este proceso debe tener una duración aproximada de 8-12 semanas o más, al final de las cuales el paciente puede realizar una alimentación, algunas veces, normocalórica. Es indispensable, llegado este punto, que el paciente haya conseguido una reeducación de sus hábitos alimentarios, que deberán imperar durante toda su vida.

Ayudas Complementarias

Terapia conductual

Cada día es más evidente la necesidad de ayudar al tratamiento dietético con apoyo psicológico y de comportamiento en grupos pequeños de 6-20 personas. Es preferible a la terapia individualizada dado el apoyo mutuo y el establecimiento de competitividad que se genera en el grupo.

Tratamiento farmacológico

Hay medicamentos que reducen el apetito, otros que impiden la absorción de determinados nutrientes, otros que aumentan el gasto metabólico, etc.

Tratamiento quirúrgico

Hay muchos tratamientos quirúrgicos como la reducción de estómago, liposucción, globo estomacal, etc. Está recomendado en casos extremos de obesidad.