Diálisis y Trasplante Renal: Opciones Clave en el Tratamiento de la Insuficiencia Renal

Diálisis: Conceptos, Tipos e Indicaciones

La diálisis es un procedimiento vital para eliminar toxinas y el exceso de agua (H2O) del cuerpo cuando los riñones no pueden hacerlo por sí mismos. Es una terapia fundamental en el manejo de la insuficiencia renal.

Población y Enfoque Terapéutico

• Jóvenes: Generalmente se prioriza el trasplante renal.
• Mayores de 65 años: La diálisis suele ser la opción principal.

Causas de Insuficiencia Renal (IR) que Conducen a Diálisis

Las principales patologías que pueden llevar a la necesidad de diálisis incluyen:

• Patología glomerular: La causa más prevalente que conduce a diálisis.
• Diabetes.
• Hipertensión Arterial (HTA).
• Patología vascular renal.
• Poliquistosis renal.
• Enfermedad intersticial renal.

Concepto General de Diálisis

La diálisis es el proceso de eliminar toxinas y el exceso de agua (H2O) del organismo. Existen diferentes modalidades:

• Hemodiálisis: Se realiza generalmente en un centro médico.
• Diálisis Peritoneal: Puede realizarse en casa.
• Hemofiltración: Se utiliza principalmente en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) para casos agudos.

Por lo tanto, en una Insuficiencia Renal Aguda (IRA), las opciones son hemodiálisis o hemofiltración. En una Insuficiencia Renal Crónica (IRC), se consideran hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal.

Indicaciones para la Diálisis

La diálisis está indicada en diversas situaciones clínicas graves, incluyendo:

• Síndrome urémico (con síntomas como oliguria o anuria).
• Hiperpotasemia refractaria (potasio sérico > 6.5 mEq/L).
• Expansión de volumen extracelular (ej. anasarca, edema agudo de pulmón - EAP).
• Acidosis metabólica refractaria (pH sanguíneo < 7.2).
• Diátesis hemorrágica de origen urémico.
• Cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 10 ml/min.
• Encefalopatía urémica.
• Neuropatía urémica.
• Pericarditis urémica.

Funciones de la Diálisis

La diálisis cumple varias funciones esenciales para el paciente con insuficiencia renal:

• Eliminar agua, urea, creatinina, ácido úrico y potasio.
• Aportar bicarbonato y calcio.
• Regular los niveles de sodio (Na+).

Importante: La diálisis no puede aportar eritropoyetina (EPO) ni vitamina D, hormonas producidas por los riñones sanos.

Tipos de Diálisis

Hemodiálisis

En la hemodiálisis, la sangre del paciente sale del cuerpo (generalmente a través de una fístula arteriovenosa - A-V) y pasa por un dializador. Este dispositivo contiene un líquido de diálisis y una membrana semipermeable. Las toxinas y el exceso de agua pasan de la sangre al líquido de diálisis por difusión y ultrafiltración (si se aplica presión). Es necesario administrar heparina para prevenir la coagulación en el circuito extracorpóreo.

Objetivos de la Hemodiálisis

• Ratio de reducción de urea > 65%.
• Aclaramiento total de urea: 1.2 (un valor más alto indica mejor eficiencia).

Complicaciones Comunes de la Hemodiálisis

• Hipotensión arterial (HTA).
• Rampas (calambres musculares).
• Anafilaxis.

La principal causa de mortalidad en pacientes en hemodiálisis es la patología vascular, no las infecciones.

Hemofiltración

La hemofiltración es también una técnica extracorpórea, considerada la más parecida a la función natural del riñón. Se aplica una presión que permite la eliminación de sustancias por ultrafiltración a través de una membrana porosa (similar a la función glomerular). A diferencia de la hemodiálisis, el dializador no contiene un líquido de diálisis; solo una membrana porosa. Aunque es muy eficiente, la función renal no se recupera al 100%. La eficiencia en la eliminación de urea es significativamente alta, a menudo 4-5 veces superior en ciertos parámetros.

Trasplante Renal: Proceso y Manejo

El trasplante renal es una opción terapéutica que ofrece una mejor calidad de vida y supervivencia a largo plazo para muchos pacientes con insuficiencia renal crónica terminal.

Factor Limitante: Histocompatibilidad (HLA)

El factor limitante más importante para el éxito del trasplante es el sistema de histocompatibilidad (HLA). Los principales grupos son:

• Clase I: HLA-A, HLA-B, HLA-C.
• Clase II: HLA-DR, HLA-DP, HLA-DQ.

De todos estos, los que más determinan el rechazo son HLA-A y HLA-DR, seguidos por HLA-B. El sistema ABO también es crucial (el factor Rh no se expresa en el injerto renal).

Fármacos Antirrechazo (Inmunosupresores)

Para prevenir el rechazo del injerto, se administra una combinación de fármacos inmunosupresores:

• Anticalcineurínicos: Bloquean la señal de las células presentadoras de antígenos (Ag). Ejemplos: Ciclosporina y Tacrolimus.
• Inhibidores del ciclo mTOR: Ej. Sirolimus.
• Inhibidores del ciclo celular: Ej. Azatioprina, Micofenolato (inhibe la replicación celular, principalmente de linfocitos).
• Corticoides: También se administran para suprimir la respuesta inmune.
• Anticuerpos monoclonales: Dirigidos contra marcadores específicos como CD3, CD154, CD25.

Clínica Post-Trasplante y Tipos de Rechazo

Es común que se presente Insuficiencia Renal (IR) post-trasplante en las primeras 1-3 semanas. Esto no es necesariamente un rechazo del injerto. Los tipos de rechazo, si ocurren, son:

• Rechazo Hiperagudo: Ocurre en 24-48 horas.
• Rechazo Agudo: Se manifiesta entre 4 días y 3 meses.
• Rechazo Crónico: Se desarrolla a lo largo de meses o años.

Afortunadamente, la mortalidad es muy baja tanto para el injerto como para el paciente en la actualidad.

Complicaciones y Supervivencia del Trasplante Renal

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes después de un trasplante renal incluyen:

• Infecciones: Ej. Citomegalovirus (CMV), virus del herpes, virus de Epstein-Barr (EBV).
• Neoplasias: Especialmente cutáneas (52% de los casos).
• Otras: Hipertensión arterial, hiperlipidemia, cardiopatía (es la primera causa de muerte en el trasplante).

Supervivencia

La supervivencia del paciente y del injerto es alta a los 5 años. Las principales causas de muerte, después de las cardíacas, son las infecciosas, hepáticas y neoplásicas.