Diagnòstics Infermers en Hemorràgia Digestiva Alta

Hemorràgia Digestiva Alta (HDA)

Dolor Abdominal

Activitats Independents:

• Valorar el dolor: Localització, característiques, duració, factors desencadenants.
• Explorar factors que empitjoren o alleugen el dolor.
• Utilitzar escala per quantificar el dolor (EVA, fisiològica conductual).
• Observar expressió no verbal del dolor (facial, llenguatge corporal, consolabilitat).
• Proporcionar mesures de benestar no farmacològiques: massatges, distracció, fred/calor.

Activitats de Col·laboració:

• Administració de medicació: Administrar analgèsia s/prescripció.
• Valorar regularment l'efecte de l'analgèsia per adequar tractament al dolor.
• Prendre mesures abans que el dolor sigui més intens.

Dèficit Nutricional

Activitats Independents:

• Control de pes.
• Proporcionar higiene bucal.
• Observar la tolerància a la progressió: valoració de nàusees i vòmits.
• Avaluar la capacitat de mastegar i deglutir.

Activitats de Col·laboració:

• Vigilar nivells d'albúmina, proteïnes totals, electròlits, glucosa.
• Administració de NP en casos greus:
  • Catèter venós central: col·laborar en la col·locació o inserir el d'accés perifèric.
  • Manteniment del dispositiu (permeabilitat, cures de la zona d'inserció i apòsit, prevenció infecció).
  • Solució NPT: Maneig estèril en la preparació i administració.
  • Control de glucèmia c/6h i administració d'insulina si és necessari.
  • Progressar la dieta (absoluta, líquida, semilíquida, tova, normal o especial).
  • Fraccionar els àpats.
  • Administrar medicació s/prescripció (antiemètics, ferro).

Diagnòstic Infermer: Risc d'Aspiració

Relacionat amb: Intubació oral (SNG), retard buidat gàstric.

Manifestacions: La presència de signes i símptomes estableix un diagnòstic real.

NOC: Prevenció de l'aspiració

NIC: Precaucions per evitar l'aspiració

Intervencions NIC: (prevenció o disminució al mínim dels factors de risc en el pacient amb aspiració)

• Vigilar el nivell de consciència, reflex de tos, reflex nàusees i capacitat de deglució.
• Avaluar la presència de disfàgia.
• Col·locar al pacient incorporat a + de 30º fins a 90º segons tolerància.
• Mantenir l'equip d'aspiració a mà.
• Supervisar o ajudar en els àpats.

Intervencions NIC: Cures de la sonda gastrointestinal (actuació davant un pacient amb sonda gastrointestinal)

• Observar la correcta col·locació de la sonda, seguint el protocol del centre.
• Observar periòdicament la quantitat, color i consistència del contingut gàstric drenatge.
• Proporcionar cures de la pell al voltant de la zona d'inserció de la sonda.

Diagnòstic Infermer: Risc d'Infecció

Relacionat amb: Defenses secundàries inadequades: disminució hemoglobina, procediments invasius.

NOC: Control del risc: procés infecciós

NIC: Control de les infeccions

Activitats Independents:

• Aplicar precaucions universals.
• Mantenir un ambient asèptic òptim durant la inserció de vies o la manipulació de la NPT.
• Garantir la manipulació asèptica de tots els dispositius (vies IV, SNG...).
• Limitar el nombre de visites.
• Observar si hi ha signes i símptomes associats a infecció local o sistèmica (envermelliment, tumefacció, sensibilitat, febre, malestar).

Diagnòstic Infermer: Intolerància a l'Activitat

Relacionat amb: Repòs al llit. Desequilibri entre les aportacions i demandes d'oxigen.

Manifestacions: Expressió de la fatiga o debilitat, malestar.

NOC: Tolerància a l'activitat

NIC: Maneig de l'energia

Activitats Independents:

• Determinar quina activitat i en quina mesura és necessària per augmentar la resistència.
• Vigilar la resposta cardiorespiratòria a l'activitat.
• Utilitzar exercicis de moviments passius/actius per alleujar la tensió muscular.
• Facilitar l'alternança de períodes de repòs i activitat.
• Ajudar en les activitats físiques normals si cal (deambulació, canvis posturals, trasllats).

Diagnòstic Infermer: Coneixements Deficitaris

Relacionat amb: Desconeixement dels recursos de la informació, interpretació errònia d'aquesta, trastorns cognitius o de la memòria.

Manifestacions: Sol·licitud d'informació, afirmacions incorrectes, seguiment inadequat de les indicacions, desenvolupament de complicacions evitables.

NOC:

• Coneixement: procés de la malaltia.
• Coneixement: règim terapèutic.

NIC: Ensenyament: procés de la malaltia

Activitats Independents:

• Avaluar el nivell de coneixements del pacient en relació a l'HDA.
• Descriure el procés de la malaltia.
• Donar seguretat sobre l'estat del pacient, evitant promeses tranquil·litzadores buides.
• Descriure les possibles complicacions.
• Comentar els canvis en l'estil de vida del pacient necessaris per evitar complicacions o controlar la malaltia.
• Instruir al pacient sobre els signes i símptomes que cal notificar al professional sanitari.
• Comprovar el nivell de comprensió de la informació facilitada.

Diagnòstic Infermer: Temor

Relacionat amb: Manca de sistema de suport en situacions poc familiars que poden ser estressants. Resposta apresa. Dificultat idiomàtica. Estímuls de fòbia.

Manifestacions: Increment de la tensió, nerviosisme, aprensió, inquietud, insomni. Taquicàrdia, tremolors, augment sudoració, símptomes digestius... Sentiments d'indefensió, estar espantat, inseguretat.

NOC: Autocontrol del temor

NIC: Reducció de l'ansietat

Activitats Independents:

• Valorar les respostes fisiològiques i senyals conductuals.
• Fomentar l'expressió d'opinions i sentiments, oferint entorn tranquil i de confiança.
• Establir escolta activa, efectiva i honesta.
• Ajudar a desenvolupar estratègies d'afrontament.
• Instruir en tècniques de relaxació.
• Explicar de manera objectiva el diagnòstic, tractament i pronòstic.
• Explicar els procediments, estar al costat del pacient i preguntar si produeixen ansietat.
• Incloure als familiars en els procediments i presa de decisions segons els desitjos del malalt.