Diagnóstico y Manejo Terapéutico de la Insuficiencia Mitral y Estenosis Aórtica

Hallazgos Clínicos y Diagnóstico de Patologías Valvulares

Insuficiencia Mitral (IM)

Se puede observar un desdoblamiento amplio del segundo ruido debido al cierre precoz de la válvula aórtica.

Evaluación Electrocardiográfica (ECG)

• Ritmo sinusal con signos de crecimiento de la aurícula izquierda.
• Crecimiento del ventrículo izquierdo en la IM evolucionada.
• Signos de hipertrofia biventricular.
• En la IM crónica grave, es común encontrar fibrilación auricular.

Hallazgos Radiográficos

Se aprecian signos de crecimiento de la aurícula izquierda (mayor que en la Estenosis Mitral - EM).

Ecocardiografía y Cateterismo

• La ecocardiografía es la técnica más utilizada inicialmente para detectar y determinar la severidad de la IM.
• Es fundamental que esta técnica permita cuantificar con precisión la severidad de la IM, excluir enfermedad coronaria y demostrar la existencia de enfermedad valvular asociada.

Tratamiento Quirúrgico (Qx) de la Insuficiencia Mitral

Clase I: Indicación Quirúrgica Fuerte

• Pacientes con insuficiencia mitral severa y síntomas atribuibles a disfunción ventricular.
• Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomáticos y parámetros de disfunción ventricular.

Clase II: Indicación Quirúrgica Condicional

• Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomáticos, con parámetros de función ventricular intermedios y alta factibilidad de reparación.
• Pacientes con insuficiencia mitral severa, dilatación pronunciada del ventrículo izquierdo e índices de acortamiento conservados.
• Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomáticos, con parámetros de función ventricular intermedios y con fibrilación auricular.
• Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomáticos, función sistólica preservada y presencia de hipertensión pulmonar > 50 mm Hg en reposo o 60 mm Hg con ejercicio.
• Pacientes con insuficiencia mitral severa sintomáticos, con deterioro severo de la función ventricular izquierda (fracción de eyección del 20% al 30%) en los cuales es altamente factible la reparación valvular.

Clase III: No Indicación Quirúrgica (Generalmente)

• Pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral significativa, función sistólica del ventrículo izquierdo conservada y tolerancia adecuada al esfuerzo.
• Pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral significativa, parámetros de función sistólica intermedios y baja probabilidad de efectuar una reparación valvular.

Indicaciones de Plastía Mitral

Clase I para Plastía

• Dilatación pura del anillo (tipo I de Carpentier). Generalmente secundaria a valvulopatía aórtica o miocardiopatía.
• Prolapso valvular mitral con afección de la valva posterior y/o de sus cuerdas con valva anterior “normal” (tipo II de Carpentier).
• Etiología reumática con escasa calcificación, especialmente en las comisuras; poca afección del aparato subvalvular y valva anterior móvil.
• Hendiduras, perforaciones de las valvas o implantación de mixomas en ellas.
• Etiología isquémica sin alteración anatómica del aparato subvalvular.

Clase II para Plastía

• Insuficiencia por patología en la valva anterior o en las cuerdas/músculos papilares que la sostienen.
• Calcificación del anillo con valvas y cuerdas móviles.
• Etiología reumática con calcificación moderada de valvas o del aparato subvalvular con comisuras móviles.
• Etiología isquémica con afección combinada de la válvula.
• Pacientes jóvenes con carditis reumática.
• Endocarditis con afección exclusivamente valvar (vegetectomía).

Clase III para Plastía

• Indicaciones de reemplazo (implica que la plastía no es la opción preferida).

Manejo según Severidad de la IM

IM Ligera: Tratamiento médico (vigilar la progresión de síntomas o disfunción ventricular).

IM Moderada:

• Con síntomas: Cirugía mitral.
• Sin síntomas, FEVI <60%, PSAP > 50 mmHg, ACFA: Cirugía mitral.
• Sin síntomas, FEVI >60%, PSAP < 50 mmHg, ritmo sinusal: Tratamiento médico y vigilancia.

IM Severa:

• FEVI > 30%, DSFV < 55 mm, VSF/m2 < 40 cm2/m2: Cirugía mitral.
• FEVI < 30%, DSFV > 55 mm, VSF/m2 > 40 cm2/m2: Tratamiento médico, mal pronóstico, valorar.

Valvulopatías Aórticas

Estenosis Aórtica (EA)

Etiología de la Estenosis Aórtica

La etiología se clasifica según la edad de presentación:

• < 30 años: Valva unicúspide.
• 30 a 70 años: Valva bicúspide.
• > 70 años: Degenerativa.

Etiopatogenia

Existen dos grupos principales:

1. Congénita.
2. Adquirida (la más frecuente).

La causa más frecuente de la EA adquirida es la degenerativa, seguida de la reumática.

Estenosis Congénita

• Supone el 5% del total de las cardiopatías congénitas.
• Es más frecuente en varones (75%).